Proč je pleurální výpotek nebezpečný?

Pleurisy je zánět pohrudnice. Pokud je onemocnění doprovázeno ztrátou fibrinu na povrchu pohrudnice, nazývá se suchá pohrudnice (kód ICD č. J94 – ostatní pleurální léze). Exsudativní pleuristika je charakterizována tvorbou pleurálního výpotku. Pokud pleurální výpotek není klasifikován jinde, má pohrudnice kód ICD č. J90.

Příčiny pleurisy

• Původci bakteriální infekce (pneumokoky, streptokoky, stafylokoky);
• houby;
• Protozoa;
• Mycobacterium tuberculosis;
• Paraziti.

Neinfekční zánět pohrudnice je komplikací nebo projevem maligních nádorů plic a pohrudnice, systémových onemocnění (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, vaskulitida), vzniká po chirurgických zákrocích na hrudních orgánech, poranění hrudníku, infarktu myokardu. Pleurisy se zjišťují u pacientů trpících akutní pankreatitidou a chronickým selháním ledvin.

Příznaky pleurisy u dospělých

Vůdčím znakem suché pleurisy je bolest v postižené polovině hrudníku, která se zesiluje dýcháním. Při vyšetření pacienta lékaři zjistí opoždění dýchání jedné poloviny hrudníku. Během auskultace je slyšet rhenium pleurální hluk. Připomíná zvuk, který vzniká při chůzi po sněhu v mrazivém počasí. Hluk pleurálního tření je slyšet na dálku. Rentgenové známky suché pleurisy jsou specifické:

• Vysoké postavení kopule bránice na postižené straně a její zpoždění při hluboké inspiraci;
• Mírné zakalení oblasti plic, která sousedí s pleurou;
• Omezení pohyblivosti dolního plicního okraje.

Nejčastějším příznakem exsudativní pleurisy je dušnost. Jeho závažnost závisí na objemu pleurálního výpotku, rychlosti akumulace tekutiny a na tom, zda vznikl na pozadí onemocnění plic. Bolest způsobená pleurisou je způsobena zánětem nebo infiltrací parietální pleury.

Během fyzikálního vyšetření lékaři zjistí následující příznaky exsudativní pleurisy:

• Omezení dýchacích pohybů hrudníku;
• „Kamenná“ tupost při perkusi (klepání);
• Tlumené dýchání při auskultaci (poslech fonendoskopem);
• Zóna bronchiálního dýchání je nad hladinou kapaliny.

Diagnóza je potvrzena rentgenem hrudníku. Aby byla tekutina viditelná na běžném přímém rentgenovém snímku, musí být v pleurální dutině nahromaděno alespoň 300 ml tekutiny, než ji lze detekovat na běžném přímém rentgenovém snímku. Když je pacient umístěn „na zádech“, tekutina se pohybuje pleurálním prostorem a snižuje průhlednost plicního pole na postižené straně.

Radiologové rozlišují malé výpotky od pleurálního ztluštění. Za tímto účelem se provádí rentgenový snímek v poloze na zádech. Diagnóza je objasněna pomocí ultrazvuku nebo rentgenové počítačové tomografie. Obě posledně jmenované diagnostické metody se používají k rozlišení pleurální tekutiny od maligního novotvaru, pleurálních plaků, které se obvykle vyskytují u plicního abscesu. Tyto metody také umožňují určit, zda je pleurální tekutina encystována, a určit optimální místo pro provedení pleurální punkce a biopsie.

Pleurální punkce s aspirací tekutiny a biopsií v nemocnici Yusupov se provádí u všech pacientů s exsudativní pleurisou. To vám umožní získat mnohem více diagnostických informací než při samotné aspiraci a vyhnete se opakovanému invazivnímu zákroku. Bakteriologické vyšetření pleurální tekutiny se provádí pomocí bakterioskopie nátěru exsudátového sedimentu, inokulace patologického materiálu na speciální média a biologickou metodou.

Pulmonologové také předepisují další testy, které pomáhají při stanovení diagnózy:

• Opakujte rentgen hrudníku po aspiraci k identifikaci základního plicního onemocnění;
• Počítačová tomografie plic;
• Izotopové skenování plic (s určením poměru ventilace a perfuze);
• Intradermální testy s tuberkulinem;
• Sérologické testy na revmatoidní faktory.

Pokud pomocí těchto metod není možné identifikovat příčinu exsudativní pleurisy, provádí se torakoskopie pomocí video technologie. Umožňuje vyšetřit pohrudnici, identifikovat nádorové uzliny a provést cílenou biopsii.

Parapneumonická pohrudnice

Příčinou parapneumonické pleurisy je bakteriální pneumonie, bronchiektázie a plicní absces. V pleurálním výpotku se stanovuje Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes a Pneumococcus. Parapneumonická pohrudnice začíná akutně, se zvýšením teploty na vysoké hodnoty. Vyslovuje se syndrom intoxikace.

Pacienti se obávají kašle s produkcí sputa, bolesti na hrudi při dýchání, dušnosti. Pravostranná pleuristika se projevuje změnami v pravé polovině hrudníku s levostranným poškozením pleury, známky onemocnění jsou lokalizovány vlevo. Rentgenové vyšetření odhalí přítomnost výpotku v pleurální dutině, obvykle vpravo. Krev obsahuje velké množství leukocytů, rychlost sedimentace erytrocytů je zvýšena na 50 mm/h. Exsudát obsahuje polymorfonukleární leukocyty.

Tuberkulózní pohrudnice

Tuberkulózní pleuristika je častěji diagnostikována u mladých pacientů, kteří byli v kontaktu s pacientem s tuberkulózou. Onemocnění začíná akutně. Pacienti mají obavy z neproduktivního kašle, pleurální bolesti a zvýšené únavy. Teplota s tuberkulózní pleurisou stoupá na nízké úrovně. Pacienti hubnou. Vzniká jednostranný výpotek malého nebo středního objemu. U mnoha pacientů se tekutina v pleurální dutině sama upraví, ale poté se znovu objeví. V plicích lze detekovat infiltráty tuberkulózy. Bakteriologicky a histologicky potvrzená tuberkulózní pleuristika má kód v MKN 10 č. A15.6.

Pro diagnostiku tuberkulózy se provádí tuberkulinový kožní test a vyšetřuje se pleurální tekutina získaná při diagnostické punkci. Exsudát obsahuje 5 g/l bílkovin, více než polovinu leukocytů tvoří lymfocyty. Během bakterioskopie je Kochova bakterie detekována ne více než v 10% případů. Diagnóza je potvrzena pleurální biopsií.

Pleurisy u maligních novotvarů plic

Nejčastější příčinou maligního pleurálního výpotku u kuřáků je nádor plic. Příčinou exsudativní pleurisy může být lymfom. Metastázy do pohrudnice se nejčastěji vyskytují u rakoviny prsu, vaječníků a gastrointestinálního traktu. V 7 % případů zůstává primární nádor, který pleuristiku způsobil, neznámý.

Průběh nádorové pleurisy může být rychlý, progresivní nebo pomalý. S progresivním průběhem nádorové pleurisy pneumologové zjišťují hemoragický exsudát již při první punkci. Někdy je pleurální tekutina zpočátku serózní a později se stává krvavou. Při torpidním průběhu rakovinné pleurisy je pleurální tekutina serózní a po aspiraci se rychle hromadí. Při vyšetření pacientů lékaři identifikují zralou formu rakoviny, která je komplikována segmentální nebo lobární atelektázou. Způsobuje výtok tekutiny z tkání do pleurální dutiny.

Rozlišují se následující projevy nádorové pleurisy:

• atelektáza;
• Bulózní emfyzém;
• Spontánní pneumotorax.

Klinicky se to projevuje respiračním selháním. Na začátku pleurální exsudace může pacient pociťovat bolest v boku a na postižené straně hrudníku může být omezená dechová pohyblivost. Někdy se objevuje suchý bolestivý kašel reflexního charakteru a kašel s malým množstvím sputa. Teplota během nádorové pleurisy se periodicky zvyšuje. Pacientům se snižuje chuť k jídlu a hubnou. Následně vzniká ascites nebo periferní edém.

Jak se výpotek hromadí, bolest v boku mizí, pacienti cítí tíhu v boku, zvyšuje se dušnost a objevuje se střední cyanóza (namodralá barva rtů a nehtů). Dochází k určitému vyboulení postižené strany, mezižeberní prostory jsou vyhlazené. Při poklepu na exsudát je slyšet tupý zvuk; třes hlasu a bronchofonie jsou oslabeny, dýchání se neprovádí nebo je výrazně oslabeno. Nad tupostí jsou určeny následující změny:

• Tympanický tón zvuku perkusí;
• Bronchiální tón dechu;
• Jemné bublání.

Na rentgenovém snímku můžete vidět charakteristický obrys horní hranice výpotku. Při velkém výpotku se mediastinum přesouvá na zdravou stranu a dochází k výrazným poruchám funkce zevního dýchání: snížení hloubky, zvýšení dechové frekvence. Klesá mrtvice a srdeční výdej, rozvíjí se kompenzační tachykardie, zvyšuje se srdeční frekvence a klesá krevní tlak.

Exsudativní pleurisy

Exsudativní pleurisy (kód ICD10 – R09.1) je zánětlivá léze pohrudnice s tvorbou výpotku v její dutině. Ve většině případů je exsudativní pleuristika sekundární. Onemocnění je komplikací různých patologických procesů v plicích, bránici, hrudní stěně, subfrenním prostoru a orgánech mediastina.

Exsudativní pleurisy jsou způsobeny následujícími patogeny:

• stafylokoky;
• pneumokoky;
• Mycobacterium tuberculosis;
• Treponema pallidum;
• Legionella;
• coli;
• Houby;
• Viry.

Nejčastěji se exsudativní zánět pohrudnice vyvíjí jako komplikace akutní pneumonie, abscesy a gangrény plic nebo jako projev tuberkulózy. Patologický proces může být lokalizován na jedné nebo obou stranách. Pravostranná exsudativní pleuristika je charakterizována výpotkovými formacemi v pleurální dutině pravé poloviny hrudníku.

Někdy exsudativní zánět pohrudnice začíná nesnesitelnou bolestí v oblasti hrudníku a vysokou horečkou. Pacienti jsou nuceni ležet na bolestivé straně. Při externím vyšetření pulmonolog zaznamená následující příznaky:

• Modrá barva kůže;
• Oteklé krční žíly;
• Zvýšená frekvence dýchání;
• prudké zvýšení objemu hrudníku na postižené straně;
• Hladkost nebo vyboulení mezižeberních prostor.

Při vyšetření je patrný pokles exkurze dolního okraje hrudníku při nádechu na postižené straně.

Suchá pohrudnice

Suchá pohrudnice je reaktivní zánět viscerální pohrudnice pokrývající plíce a parietální pohrudnici vystýlající vnitřek hrudníku s ukládáním fibrinu na jeho povrchu. Suchá pleuristika je převážně sekundární onemocnění, které je komplikací tuberkulózy, bakteriálních infekcí nebo zhoubných nádorů plic.

Suchá pleuristika nemá žádný nezávislý význam. Ve většině případů je příčinou suché pleurisy plicní tuberkulóza nebo tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin. Suchá pohrudnice u pacientů trpících tuberkulózou nastává, když jsou ložiska tuberkulózy umístěna pod pohrudnicí, pronikají do pleurální dutiny s kontaminací pleurální dutiny nebo v důsledku zavedení patogenů krví. Suchá pleuristika se vyvíjí s následujícími nespecifickými plicními lézemi:

• Zápal plic;
• bronchiektázie;
• Srdeční infarkt, absces, rakovina plic.

Suchá pleuristika může být komplikována onemocněními jiných orgánů a systémů:

• Kolagenóza (systémová vaskulitida; revmatismus, systémový lupus erythematodes);
• Nemoci trávicího systému (pankreatitida, cholecystitida, subfrenický absces);
• Infekce (tyfus a tyfus, brucelóza, spalničky, černý kašel, chřipka).
• V některých případech je suchá pleuristika doprovázena urémií a poruchami příjmu potravy (kurděje, kachexie).

Pleuréza se projevuje následujícími příznaky:

• Pleurální bolest;
• Suchý kašel;
• dušnost;
• Známky intoxikace (slabost, snížená výkonnost, nízká horečka);
• Dyspeptický syndrom (poruchy trávení).

Při postižení žeberní pleury patologickým procesem začíná suchá pleuristika se silnou bolestí v polovině hrudníku odpovídající lézi.

Diagnóza suché pleurisy se provádí pomocí rentgenového vyšetření. Radiologové identifikují následující příznaky suché pleurisy:

• Vysoká poloha kopule bránice na postižené straně;
• Zaostávání při hlubokém nádechu;
• Omezení pohyblivosti dolního plicního okraje;
• Mírné zakalení části plicního pole, která přiléhá k pohrudnici.

K vyloučení přítomnosti exsudátu se provádí ultrazvukové vyšetření pleurální dutiny.

Léčba pleurisy

K úlevě od bolesti ze suché pleurisy jsou pacientům předepisována analgetika, hořčičné náplasti a baňkování. Kašel se zmírňuje pomocí antitusik (kodein, dionin, dextromethorfan). Symptomatické úlevy od dušnosti s exsudativní pleurisou je dosaženo pomocí torakocentézy a drenáže pleurální dutiny s výpotkem. Drenáž neinfikovaných výpotků je zpočátku omezena na jeden litr kvůli riziku reaktivního edému expandující plíce.

Kardiologové předepisují léčbu srdečního selhání nebo plicní embolie, pokud jsou příčinou exsudativní pleurisy. Po terapii se množství tekutiny v pleurální dutině snižuje. U 40 % pacientů s bakteriální pneumonií se vyvine exsudativní pleurisy. V takových případech se provádí pleurální punkce, aby se ujistil, že nedochází k empyému, a předepisuje se antibiotická terapie.

Pro antibakteriální terapii parapneumonické pleurisy způsobené stafylokokem jsou pacientům předepisovány chráněné aminopeniciliny, cefalosporiny první a druhé generace. Pokud je onemocnění způsobeno gramnegativní flórou, předepisují se cefalosporiny čtvrté generace (aminoglykosidy). Pacientům, u kterých je v pleurální tekutině detekován Pseudomonas aeruginosa, je předepsán cefalosporin ceftazidim třetí generace v kombinaci s aminoglykosidem tobramycinem a antipseudomonálními peniciliny (karbenicilin). Většina neklostridiových anaerobů je ovlivněna semisyntetickými peniciliny a metronidazolem. U těžkých pacientů s nejasnou příčinou zánětlivého procesu začíná terapie karbapenemy (thienam). Antibiotika se podávají intravenózně a do pleurální dutiny. Pacienti podstoupí pleurální punkci a maximální množství transudátu je evakuováno.

Léčba tuberkulózní pleurisy se provádí v tuberkulózní ambulanci. Pacienti dostávají po dobu devíti měsíců 3 léky proti tuberkulóze: isoniazid, PAS, ethambutol nebo rifampicin. Pro rychlé vyřešení pleurálního výpotku jsou do komplexní terapie zahrnuty glukokortikoidy. U masivních výpotků se provádí torakocentéza. Pacienti, u kterých je ve sputu zjištěna Mycobacterium tuberculosis, jsou izolováni.

U většiny pacientů s nádorovou pleurisou není radikální léčba možná. Pulmonologové provádějí paliativní terapii s vyložením pleurálních punkcí. Do pleurální dutiny se vstřikují sklerotizující látky (talk). Provádí se pleurodéza – zánět pohrudnice uměle vytvořený chemickým působením, jehož účelem je obliterace pleurální dutiny, aby se zabránilo opakování maligního pleurálního výpotku. Pro tento účel použijte 5% roztok jódu, tetracyklin a doxycyklin. Onkologové provádějí kombinovanou protinádorovou léčbu.

Pleurisy je závažné onemocnění. Úspěšná léčba je možná pouze s včasnou, přesnou diagnózou a určením příčiny zánětu pohrudnice. Pokud máte známky zánětu pohrudnice, zavolejte do nemocnice Yusupov. Specialisté kontaktního centra vás naplánují na konzultaci s pneumologem v čase, který vám vyhovuje.