Jak začíná aspirační pneumonie?

Aspirační pneumonie je infekční plicní proces, ke kterému dochází poté, co tekutina vstoupí do dolních cest dýchacích. Aspirovanou tekutinou mohou být orofaryngeální sekrety, částice nebo také žaludeční obsah. Termín aspirační pneumonitida se týká akutního inhalačního poškození plic, ke kterému dochází po aspiraci sterilního žaludečního obsahu. Observační studie zjistila, že riziko hospitalizace pro aspirační pneumonii u pacientů s komunitní pneumonií bylo přibližně 13,8 %. Úmrtnost na aspirační pneumonii do značné míry závisí na objemu a obsahu aspirátu (tekutiny) a může být až 70 %.

Příznaky a příznaky

Příznaky aspirační pneumonie se neobjeví alespoň jeden nebo dva dny. Nejčastějším příznakem je:

Při kašli produkujete hlen (lepkavý nebo zabarvený hlen). Brzy začne hlen páchnout.

Mezi další příznaky aspirační pneumonie patří:

• horečka;
• dušnost (dušnost);
• nepohodlí v hrudníku.

Příčiny a rizikové faktory

Narušení přirozených ochranných mechanismů, jako je uzávěr glotální štěrbiny a reflex kašle, zvyšuje riziko aspirace. Mezi běžné rizikové faktory aspirace patří změny duševního stavu, neurologické poruchy, poruchy motility jícnu, prodloužené zvracení a obstrukce vývodu žaludku. Přestože běžnými organismy podílejícími se na etiologii komunitně získané pneumonie jsou streptokoky, Pfeifferovy bacily a gramnegativní bacily, etiologie aspirační pneumonie závisí na obsahu aspirátu. Prospektivní studie s 95 pacienty zjistila, že gramnegativní bacily představují 49 %, následované anaeroby (16 %). Hlavní izolované anaeroby byly fusobakterie, bakteroidy a peptostreptokoky. U nozokomiální aspirační pneumonie je třeba vzít v úvahu gramnegativní organismy, zejména Pseudomonas aeruginosa.

Stavy, které zvyšují riziko aspirační pneumonie, zahrnují:

• mrtvice;
• předávkování drogami;
• porucha užívání alkoholu (alkoholismus);
• epilepsie;
• celková anestezie;
• poranění hlavy;
• intrakraniální formace;
• demence;
• Parkinsonova nemoc;
• striktury jícnu;
• gastroezofageální refluxní choroba;
• pseudobulbární obrna;
• tracheostomie;
• nazogastrická sonda;
• bronchoskopie;
• prodloužené zvracení.

Epidemiologie

Kvůli nedostatku biomarkerů byly epidemiologické studie k identifikaci výskytu aspirační pneumonie obtížné. Několik studií ukázalo, že aspirační pneumonie tvoří 5 % až 15 % všech komunitních pneumonií. Retrospektivní studie 628 pacientů s aspirační pneumonií ukázala 30denní mortalitu 21 %. Studie také zjistila, že skóre CURB-65, které je prediktorem mortality u komunitně získané pneumonie, není spolehlivým indikátorem aspirační pneumonie. Tato pneumonie zůstává jednou z častých komplikací po celkové anestezii a vyskytuje se u každých 2000 30000–XNUMX XNUMX případů.

Studie lidí starších 65 let podstupujících kardiovaskulární operaci zjistila, že výskyt aspirační pneumonie byl 9,8 %, přičemž u 12 ze 123 pacientů se po extubaci rozvinula aspirační pneumonie. Případová kontrolní studie (CCS) zjistila, že incidence aspirační pneumonie byla 18 % u pacientů v pečovatelském domě a 15 % u komunitní aspirační pneumonie. Protože většina případů aspirační pneumonie je tichá nebo nezjištěná, je obtížné určit skutečnou míru výskytu.

Patofyziologie

U normálních zdravých dospělých působí mukociliární mechanismus a alveolární makrofágy jako ochranné mechanismy při odstraňování mikroburstů z orofaryngeálních sekretů. K patologickému procesu aspirační pneumonie dochází, když u predisponovaného člověka nefungují normální obranné mechanismy. Vstup tekutiny do průdušek a alveolárního prostoru vyvolává protizánětlivou odpověď s uvolňováním prozánětlivých cytokinů, tumor nekrotizujícího faktoru alfa a interleukinů. Inokulace organismů z běžné flóry z orofaryngu a jícnu vede k infekčnímu procesu.

Mendelsohn nejprve studoval patofyziologii aspirační pneumonitidy vyvoláním žaludečního obsahu v plicích králíka a jeho srovnáním s 0,1 n. kyselina chlorovodíková. Novější studie provedené na krysách s použitím zředěné kyseliny chlorovodíkové prokázaly dvoufázovou reakci s počáteční korozivní fází na kyselé pH, po níž následovala zánětlivá reakce zprostředkovaná neutrofily. Inokulace normální orofaryngeální flóry do aspirátu způsobuje infekční proces a vede k aspirační pneumonii. Pokud je bakteriální zátěž aspirátu nízká, normální obrana hostitele odstraní sekrety a zabrání infekci.

diagnostika

— Historie a fyzikální vlastnosti.

Mezi běžné klinické příznaky, které by mohly vyvolat podezření na aspiraci, patří náhlá dušnost, horečka, hypoxémie, rentgenový průkaz bilaterálních infiltrátů a praskání při poslechu plic u hospitalizovaného pacienta. Typické místo postižení závisí na poloze při aspiraci, obvykle jsou postiženy dolní laloky ve vzpřímené poloze a horní laloky mohou být postiženy v poloze na zádech. Radiologický nález se objeví do 2 hodin po aspiraci a bronchoskopie může odhalit erytematózní bronchy.

— Analýza a vizualizace.

Při diagnostice aspirační pneumonie by měl být vysoký index podezření, zejména u kriticky nemocných hospitalizovaných pacientů. Léčba antibiotiky by měla být zahájena okamžitě a zobrazovací studie by neměly léčbu oddalovat. Běžně používané zobrazovací testy jsou rentgen hrudníku, CT hrudníku, které pomáhají určit místo aspirace. Ve většině případů však tekutina není detekována, takže je velmi obtížné odlišit aspirační pneumonii od aspirační pneumonie. Klinické znaky mohou pomoci odlišit tyto dva typy. Aspirační pneumonitida vyžaduje odsátí velkého objemu žaludečního obsahu k vyvolání chemické pneumonitidy a může rychle progredovat do akutního poškození plic následovaného syndromem akutní respirační tísně (ARDS). Zatímco u aspirační pneumonie může být aspirace menšího objemu a nemusí být patrná, což po naočkování bakteriemi progreduje do známek pneumonie a následného rozvoje syndromu akutní respirační tísně (ARDS).

Arteriální krevní plyn lze použít k posouzení pH a stavu okysličení. Testování sputa není užitečné, protože obvykle detekuje mnoho organismů, zatímco hemokultura má nízkou výtěžnost a nepoužívá se často.

Na rentgenovém snímku hrudníku je nejčastěji postižen pravý dolní lalok. Pacienti, kteří odsávali ve vzpřímené poloze, mohou mít oboustranné postižení dolního laloku. U pacientů ležících v dekubitální poloze na levé straně jsou infiltráty většinou levostranné. Postižení pravého horního laloku je častější u pacientů, kteří sají v poloze na zádech, au pacientů s poruchou užívání alkoholu.

Bronchoskopie je indikována k aspiraci částic potravy. Tato metoda také umožňuje získat organismy pro kultivaci.

Diferenciální diagnóza aspirační pneumonie je následující:

• syndrom akutní dechové tísně;
• bronchitida;
• mykoplazmatická pneumonie;
• chronická obstrukční plicní nemoc;
• virová pneumonie;
• septický šok.

Léčba

Je rozdíl mezi léčbou aspirační pneumonie a aspirační pneumonitidy.

Měla by být upravena poloha pacienta, následně aspirace orofaryngeálního obsahu a zavedení nazogastrické sondy. U pacientů, kteří nejsou intubováni, je podáván zvlhčený kyslík a čelo lůžka je zvýšeno o 45 stupňů.

Je důležité pečlivé sledování saturace pacienta kyslíkem, a pokud je zaznamenána hypoxie, měla by být zajištěna okamžitá intubace s mechanickou ventilací. Flexibilní bronchoskopie je obvykle indikována pro velkoobjemové aspirace k odstranění sekretů a k získání vzorku bronchoalveolární laváže pro kvantitativní bakteriologické studie.

V běžné praxi se antibiotika předepisují okamžitě, i když nejsou nutná u aspirační pneumonitidy, aby se zabránilo progresi onemocnění. Antibiotika pro komunitní aspirační pneumonii zahrnují ampicilin-sulbaktam nebo kombinaci metronidazolu a amoxicilinu. U pacientů alergických na penicilin je preferován klindamycin. Nozokomiální aspirační pneumonie však vyžaduje antibiotika k pokrytí rezistentních gramnegativních bakterií a S. aureus, proto je nejpoužívanější kombinace vankomycinu a piperacilinu-tazobaktamu. Jakmile jsou získány výsledky kultivace, antibiotický režim by měl být zúžen tak, aby byl specifický pro individuální organismus.

Často je vyžadována oxygenace a někteří pacienti mohou vyžadovat i mechanickou ventilaci.

Aspirační pneumonie s sebou nese obrovskou morbiditu a mortalitu. Zpoždění v diagnóze a léčbě vede k prodlouženým pobytům v nemocnici a dalším komplikacím.

Předpověď

Prognóza závisí na věku pacienta a dalších doprovodných onemocněních. Navzdory optimální léčbě se však úmrtnost pohybuje od 11 do 30 %. Dokonce i ti, kteří přežijí, se dlouho zotavují a časté jsou opětovné přijetí do nemocnice.

Komplikace

• syndrom akutní dechové tísně;
• empyém;
• plicní absces
• parapneumonický výpotek;
• porucha dýchání.

Pooperační a rehabilitační péče

Jakmile je aspirace ošetřena, je třeba podniknout kroky k prevenci dalších epizod. Pacientům je třeba doporučit, aby spali se zvednutým čelem postele.

Ti, kteří mají potíže s polykáním, by měli jíst hustá jídla v malých porcích.

První popis zápalu plic patří Hippokratovi, který zápal plic považoval za dynamický proces spojený s onemocněním celého organismu.

Až do počátku 19. století byla pneumonie klasifikována jako „horečnaté onemocnění hrudníku“ a podle převahy toho či onoho příznaku byla nazývána pleurisy, pleuropneumonie nebo peripneumonie.

Souvislost mezi klinickými projevy onemocnění a patologickými změnami v orgánech poprvé zaznamenal G. B. Morgagni (1682-1771).

V roce 1761 rakouský lékař J.L. Auenbrugger navrhl metodu poslechu plic. Auenbrugger také poznamenal, že při diagnostice pneumonie je důležité věnovat pozornost hlasovému třesu a pohyblivosti dolních okrajů hrudníku.

Původce zápalu plic byl poprvé izolován v roce 1875 Edwinem Klebsem a dva hlavní bakteriální původci onemocnění (Streptococcus pneumoniae a Klebsiella pneumoniae) byli poprvé identifikováni v letech 1882 – 1884 Karlem Friendlanderem a Albertem Frenkelem.

V roce 1884 se Christianu Gramovi podařilo vyvinout metodu barvení bakterií a ukázal, že v zápalu plic může být více než jeden patogen.

V 70-80 letech dvacátého století. začalo aktivní studium mikrobiologického substrátu aspirační pneumonie. Díky datům získaným z transtracheálních a transtorakálních aspiračních biopsií byly anaerobní mikroorganismy rozpoznány jako etiologicky významné agens v 62–100 % případů, později, po použití pokročilejších technik, se však jejich etiologický význam snížil.

V roce 1975 J. Bartlett a S. Gorbach identifikovali aspirační syndrom a považovali jej za trojitou hrozbu, včetně:

• mechanické zablokování dýchacího traktu;
• chemická pneumonie;
• bakteriální pneumonie.

Pouze poslední bod přímo souvisí s aspirační pneumonií, ale první dva body lze považovat za podmínky pro vznik tohoto onemocnění.

Ačkoli je aspirace hlavním mechanismem vstupu patogenu do dýchacího traktu u většiny nemocničních a komunitních pneumonií, aspirační pneumonie zahrnuje pouze pneumonii, která se objeví po masivní aspiraci, nebo pneumonii, která se rozvine, když mají pacienti rizikové faktory pro rozvoj aspirace.

Aspirační pneumonie se vyskytuje u 10 % všech případů komunitní pneumonie. V pooperačním období je aspirační pneumonie detekována v 0,8–1,9 % případů (riziko rozvoje onemocnění závisí na typu chirurgické intervence).

Podíl aspiračních pneumonií mezi těžkými pneumoniemi je asi 23 %.

Aspirační pneumonie se u dětí rozvíjí především ve věku 1-6 měsíců (způsobená střevní flórou).

Názor lékaře:

Aspirační pneumonie je závažné onemocnění způsobené cizí látkou vstupující do plic. Lékaři zdůrazňují, že tento stav vyžaduje okamžitý zásah a léčbu. Poznamenávají, že aspirační pneumonie může vést ke komplikacím, jako jsou infekce a zápal plic. Lékařská veřejnost se shoduje na tom, že prevence tohoto onemocnění je důležitá, včetně sledování pacientů s poruchami polykání a rizikem aspirace.

tvar

• Chemická pneumonitida, při které je aspirační pneumonie vyprovokována vstupem žaludečního obsahu do dýchacího traktu (kyselina chlorovodíková, která se vyznačuje nízkým pH (
• Bakteriální infekce, při které je zánět způsoben patogeny, které se dostávají do plic z orofaryngu.
• Mechanická obstrukce dolních cest dýchacích, která je způsobena pevnými částicemi potravy nebo tekutinou, které se dostávají do plic při polykání, poruchami vědomí atd.

Zajímavá fakta

1. Aspirační pneumonie je nejčastějším typem pneumonie u lidí starších 50 let. Je to proto, že jak stárneme, svaly v krku a jícnu slábnou, takže je pravděpodobnější, že se jídlo nebo tekutina dostane do plic.
2. Aspirační pneumonie může být způsobena řadou faktorů, včetně mrtvice, Parkinsonovy choroby, roztroušené sklerózy, demence a alkoholismu. Tyto stavy mohou vést k potížím s polykáním, což zvyšuje riziko aspirace.
3. Aspirační pneumonie může být život ohrožující onemocnění. Pokud se neléčí, může vést k sepsi, respiračnímu selhání a smrti.

Příčiny

• počet bakterií vstupujících do terminálních bronchiolů;
• virulence (schopnost infikovat) bakterií, které se dostaly do plic;
• stav lokální imunity, který určuje, zda se mikroorganismus, který se dostal do plic, pomnoží, nebo zda bude zničen ochrannými faktory.

Aspirační pneumonie se vyvíjí, když:

• porušení lokálních ochranných faktorů, které se mohou projevit přítomností kašlacího reflexu, uzavřením hltanu, aktivní mukociliární clearance atd.;
• patologický charakter aspiračního substrátu (vysoká kyselost, velké množství substrátu vstupujícího do plic atd.).

Substráty mohou být kyseliny, inertní kapalina, pevné částice a orofaryngeální bakterie.

Mezi příčiny aspirační pneumonie patří přítomnost rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění u pacienta, mezi které patří:

• Porucha vědomí, která se může objevit při mrtvici, záchvatech, alkoholismu, úrazech hlavy, předávkování omamnými nebo sedativními léky, celkové anestezii. Navíc, čím větší je hloubka poruchy vědomí, tím vyšší je riziko aspirace (pozorované téměř u jakéhokoli typu kómatu, v 50 % případů po mrtvici).
• Dysfagie (porucha polykání), která je pozorována při zúžení jícnu, divertiklu, rakovině, tracheoezofageální píštěli, insuficienci srdečního svěrače. To je jeden z nejvýznamnějších faktorů, pozorovaný u poloviny případů aspirační pneumonie.
• Neurologické poruchy, které zahrnují myasthenia gravis, roztroušenou sklerózu, Parkinsonovu chorobu, bulbární a pseudobulbární obrnu.
• Mechanické poškození, které může být způsobeno nazogastrickou sondou, endotracheální sondou nebo k němu dochází při endoskopii a bronchoskopii.
• Zvracení, faryngeální anestezie, hyperglykémie, obstrukce vývodu žaludku.

Aspirace je také běžná u starších dospělých a v poloze na zádech.

Při použití laryngeální masky může dojít k smrtelné aspiraci.

Mezi rizikové faktory patří také přítomnost kazivých zubů, frekvence čištění a nedostatečné slinění.

Lokální ochranné faktory negativně ovlivňuje dlouhodobá konzumace alkoholu.

Riziko aspirační pneumonie je vysoké u pacientů s diabetes mellitus, gastrointestinálními chorobami, městnavým srdečním selháním a chronickou obstrukční plicní nemocí.

Aspirační pneumonie u novorozenců, která se vyvine v důsledku aspirace plodové vody, tvoří 1–1,5 % všech forem pneumonie zjištěných při pitvě.

Zkušenosti jiných lidí

Aspirační pneumonie vyvolává mezi lidmi velké obavy. Někteří poznamenávají, že se jedná o vážné onemocnění, které vyžaduje okamžitou léčbu. Jiní vyjadřují obavy z možných komplikací a následků. Většina se shoduje na tom, že je důležité kontaktovat odborníka již při prvních příznacích onemocnění, aby se předešlo možným komplikacím.

Patogeneze

Aspirační pneumonie je způsobena nízkovirulentními mikroorganismy, které normálně kolonizují horní dýchací cesty, ve většině případů jsou to anaeroby. Mechanismus rozvoje onemocnění je spojen s inhalací značného objemu substrátu nebo relativně velkých pevných částic, které způsobují mechanickou obstrukci tracheobronchiálního stromu. Viz také: Mechanická obstrukce vyvolává ochranný kašlací reflex, který způsobuje ještě hlubší průnik nasátého materiálu do průdušek a průdušinek. Mechanická obstrukce je doprovázena rozvojem plicní atelektázy a stagnací bronchiálního sekretu, v důsledku čehož se zvyšuje riziko infekce plicního parenchymu. Pod vlivem agresivního aspirovaného substrátu vzniká akutní chemická pneumonitida, která se vyznačuje uvolňováním biologicky aktivních látek poškozujících plicní parenchym. V tomto případě se rozvine bronchospasmus, kolaps části plic, pokles plicní perfuze a poškození alveol, což vyvolává rozvoj hypoxémie. Po přidání bakteriální složky se u pacienta objeví známky bakteriální pneumonie. Lokalizace ložisek infekce závisí na rozložení aspirovaného substrátu, tedy na poloze těla pacienta v době aspirace. V poloze na zádech postihuje aspirační pneumonie zadní segmenty horních laloků a horní segmenty dolních laloků a ve vzpřímené poloze dolní laloky. Onemocnění se vyvíjí postupně, bez jasně definovaného akutního začátku. Při absenci terapie se u pacienta nejprve objeví pneumonitida, poté nekrotizující pneumonie, která je nahrazena plicním abscesem a empyémem (hromaděním hnisu) pohrudnice. Aspirační pneumonie u kojenců je doprovázena změnami, které závisí na délce života dítěte. U dětí, které přežily méně než jeden den, je onemocnění doprovázeno těžkými poruchami krevního oběhu a atelektázami, otoky a hemoragiemi, u těch, které přežily déle než den, jsou již zjištěna malá plicní ložiska. Po týdnu života jsou u dětí objeveny splývající léze.

Příznaky

Vzhledem k tomu, že klinický obraz aspirační pneumonie byl vymazán, v počáteční fázi onemocnění se vyskytuje horečka nízkého stupně, proti které si pacient může stěžovat na slabost a trpí suchým, bolestivým kašlem. U některých pacientů dochází k anémii a ztrátě hmotnosti. Následně přibývají známky aspirační pneumonie. Objevuje se bolest na hrudi, dušnost, tachykardie a horečka a je pozorována cyanóza. Při kašli se uvolňuje zpěněné sputum, které může obsahovat krev. Viz také: Pokud je aspirační pneumonie způsobena anaerobními bakteriemi, zimnice obvykle chybí. Klinický obraz onemocnění je doplněn charakteristikou základního stavu pacienta (dysfagie atd.). Vzhled ložisek destrukce v plicích je doprovázen produkcí sputa s charakteristickým hnilobným zápachem, ale u některých typů patogenů není hnilobný zápach ani při vzniku abscesu.

diagnostika

• dokumentovaný případ aspirace nebo přítomnost faktorů k ní predisponujících;
• údaje z fyzikálního vyšetření k identifikaci dušnosti, cyanózy, tachykardie, zpoždění dýchání na postižené straně hrudníku;
• Data rentgenového, endoskopického a mikrobiologického vyšetření.

Diagnózu potvrzuje klinický obraz onemocnění, který se projevuje:

• postupný nástup onemocnění;
• lokalizace ložisek zánětu v „závislých“ segmentech;
• nepřítomnost zimnice, páchnoucí sputum;
• přítomnost nekrotizující pneumonie, abscesu nebo empyému;
• přítomnost plynu v pleurální dutině nad exsudátem;
• nepřítomnost růstu mikroorganismů izolovaných z pleurální dutiny za aerobních podmínek.

Typická lokalizace aspirační pneumonie je detekována pomocí rentgenu plic ve 2 projekcích.

V případě abscesu se provádí fibrooptická bronchoskopie, která pomáhá rozlišit bronchogenní karcinom a rozpad.

K určení citlivosti na antibiotika se provádí bakteriologická kultivace.

Léčba

Aspirační pneumonie je léčena antibakteriálními léky, které jsou předepsány s přihlédnutím k citlivosti patogenu k nim. Ve většině případů je předepsána kombinace několika antibakteriálních léků (beta-laktamy a metronidazol). Průběh léčby je 14 dní.

V případě aspirace cizích těles se provádí urgentní endoskopické odstranění tohoto tělesa.

Pacientům s aspirační pneumonií je předepsána oxygenoterapie, v těžkých případech onemocnění se provádí intubace a mechanická ventilace.

• drenáž plic;
• vibrační a perkusní masáž hrudníku.

Je možné provádět tracheální aspiraci sekretu, sanitační bronchoskopii a bronchoalveolární laváž.

U pleurálního empyému se kromě drenáže a sanitární laváže používají antibiotika a fibrinolytika, možná je torakostomie nebo pleurektomie s dekortikací plic.

Prevence

Prevence spočívá v léčbě základního onemocnění.

Často kladené dotazy

Co je aspirační pneumonie?

Termín aspirační pneumonie se používá, když je narušena ochranná schopnost dolních cest dýchacích a/nebo je odsát velký objem sekretu. Utonutí Utonutí může být nesmrtelné (dříve nazývané téměř utonutí) nebo smrtelné.

Co se děje během aspirace?

Aspirace je, když potrava nebo tekutina vstoupí do dýchacích cest místo do jícnu. Jícen je trubicovitý orgán, který přenáší potravu a tekutiny z úst do žaludku. K aspiraci může dojít, když jíte nebo pijete, nebo když dostáváte krmné sondy. Je to možné i při zvracení nebo pálení žáhy.

Co dělat, když dojde k aspiraci žaludečního obsahu?

Pokud se rozvine aspirační syndrom, měli byste rychle snížit hlavový konec lůžka nebo operačního stolu, abyste vypustili žaludeční obsah z orofaryngu, a poté vyčistit jeho dutinu elektrickou odsávačkou nebo tamponem fixovaným kleštěmi.

Co dělat, když máte aspiraci?

První pomoc při aspiraci Odstraňte zbývající mléčnou směs gumovou kuličkou nebo injekční stříkačkou z úst a nosních cest. Pokud hruška není, otočte hlavu dítěte na jednu stranu a prstem zabaleným do ubrousku nebo kapesníku odstraňte zbytky jídla z úst a vyčistěte nosní průchody.

Užitečné tipy

TIP #1

Pokud máte podezření na aspirační pneumonii, okamžitě kontaktujte svého lékaře. Jedná se o závažné onemocnění, které vyžaduje odborný lékařský zásah.

TIP #2

Vyhněte se po jídle ležet na zádech, zvláště pokud vám hrozí vdechnutí. Zkuste si lehnout na bok nebo šikmo, abyste snížili pravděpodobnost, že se vám do plic dostane jídlo nebo tekutina.

TIP #3

Máte-li potíže s polykáním, proberte to se svým lékařem. Může doporučit dietní změny nebo rehabilitační cvičení ke snížení rizika aspirace.