Jak začíná hemoragická horečka?

Hemoragická horečka s renálním syndromem – akutní infekční přirozené ložiskové onemocnění, které je způsobeno virem, vyznačující se poškozením především drobných cévek, horečkou, hemoragickým syndromem a projevy selhání ledvin.

Historická data hemoragické horečky

Na Dálném východě je nemoc registrována od roku 1913. Její virovou povahu prokázal v roce 1940 A. S. Smorodintsev, v roce 1956 ji potvrdil M. P. Chumakov. Virus poprvé izolovali od nemocného člověka v roce 1978 v Koreji P. Lee a N. Lee. Název „hemoragická horečka s renálním syndromem“ byl navržen v roce 1954 p. M.P. Chumakov a doporučený v roce 1982 WHO, aby se odstranila četná synonyma, která tato nemoc měla v různých zemích.

Epidemiologie hemoragické horečky

Zdrojem nákazy jsou hlodavci (polní a lesní myši, lumíci apod.). A někteří hmyzožravci. Hlodavci vylučují virus především močí, exkrementy, méně často i slinami. Mezi zvířaty je pozorován transmisivní přenos infekce. V přirozených ohniscích k nákaze člověka dochází především aerogenně inhalací prachu obsahujícího infikované exkrementy hlodavců, dále výživou (zelenina) a kontaktem (kontaktem s nemocnými hlodavci nebo infikovanými předměty). Ojedinělé případy onemocnění se vyvíjejí v průběhu roku, zejména mezi obyvateli venkova. Skupinové choroby jsou pozorovány v létě a na podzim, což souvisí s migrací hlodavců do obydlených oblastí a častější přítomností lidí v přírodních ohniscích. Častěji jsou postiženi muži (70–80 % případů). Přestože je virus vylučován močí, přenos HFRS z infikované osoby nebyl popsán.

Klinika hemoragické horečky

Inkubační doba trvá od 8 do 45 dnů, v průměru 20 dnů. Onemocnění je charakterizováno cykličností.

Jeho klinický průběh je rozdělen do čtyř fází:

1. počáteční (1-4. den nemoci)
2. oligurický (od 3-4 do 8-12 dnů),
3. polyurické (od 9-13 do 21-25 dnů)
4. rekonvalescence.

Počáteční (febrilní) stadium

Onemocnění začíná akutně, tělesná teplota stoupá se zimnicí až na C-40°C a trvá několik dní. Po jejím snížení do normálu může opět přerůst na horečku nízkého stupně. Pacienti si stěžují na silné bolesti hlavy, bolesti svalů, sucho v ústech. Obličej a krk jsou hyperemické, cévy skléry a spojivky jsou injikovány, sliznice hltanu je jasně červená. 3-4 den nemoci se objevují známky hemoragického syndromu – hemoragický enantém na měkkém patře, petechiální vyrážka v axilárních oblastech, pod a nad klíčními kostmi, lopatkami, na vnitřních plochách ramen, někdy na krku , obličej. Vyrážka může být lokalizována ve formě řetězů, pruhů („úder pohromy“).

Oligurické stadium

V oligurickém stadiu se i přes pokles tělesné teploty stav pacienta zhoršuje, zesilují bolesti hlavy a krvácivé projevy, jsou možné rozsáhlé krvácení do kůže, bělma, nosu, plic, žaludku a dělohy. Současně se rozvíjí renální syndrom. Bolest se objevuje v bederní oblasti, příznak Pasternatského je pozitivní, množství moči klesá na 200-400 ml za den, může mít růžový nebo červený nádech, někdy přebírá barvu masa. Může se vyvinout anurie. Kvůli poruše vylučovací funkce ledvin progreduje azotémie, někdy se rozvíjí urémie, v těžkých případech až kóma. Patognomická je masivní proteinurie, která dosahuje 0-90 g/l.
Ukazuje se hypoisosthenurie, hematurie, cylindrurie. Edém se vyskytuje zřídka.
Poškození nervového systému je charakterizováno letargií, často meningeálními příznaky, anizoreflexií, někdy pyramidálními příznaky a infekčním deliriem. Při spinální punkci vytéká mozkomíšní mok pod zvýšeným tlakem a zvyšuje se množství bílkovin. Z oběhového systému – bradykardie, středně těžká arteriální hypotenze, která je modifikována hypertenzí. Jazyk je suchý, břicho středně oteklé, bolestivé v epigastrické oblasti.
Krevní test odhalí neutrofilní leukocytózu až , plazmocytózu až 5-25 %, trombocytopenii, výrazně zvýšenou ESR.

Polyurické stadium

Od 9. do 13. dne nemoci se stav pacienta zlepšuje, denní diuréza se zvyšuje na 5-8 l a objevuje se nykturie. Bolest v kříži a břiše se snižuje, objevuje se chuť k jídlu a žízeň, ale dlouhodobě přetrvávají slabost, střední bolest v kříži, bušení srdce a hypoisostenurie. Biochemické parametry krve se postupně normalizují.
Stádium rekonvalescence může trvat až 3-6 měsíců a je charakterizováno pomalou normalizací funkce ledvin a labilitou oběhových funkcí.

Komplikace hemoragické horečky

Je možný infekčně toxický šok, azotemické kóma a plicní edém, oběhové selhání, eklampsie, ruptura ledvin, krvácení do mozku, nadledvin, myokardu a dalších orgánů, stejně jako zápal plic, flegmona a absces.

Prognóza mírného až středně těžkého onemocnění je příznivá. V těžkých případech je úmrtnost 1-10%.

Specifická diagnostika hemoragické horečky

Virus je izolován intracerebrální infekcí krví nemocných myší a selat, identifikovaných v RN u myší a buněčných kultur. K detekci protilátek proti viru HFRS se používají RNIF, ELISA a RIA. Výroba koncentrovaných a purifikovaných virových přípravků umožnila použití RTGA a RSK. Sérologické studie se provádějí v dynamice onemocnění (metoda párového séra).

Diferenciální diagnostika hemoragické horečky

HFRS je třeba odlišit od jiných hemoragických horeček, tyfu, leptospirózy, sepse, encefalitidy, kapilární toxikózy, akutní glomerulonefritidy, selhání ledvin toxicko-alergického charakteru a někdy i chirurgických onemocnění dutiny břišní.

Prevence hemoragické horečky

V endemických ohniscích jsou povinná opatření k vyhubení myších hlodavců, zabránění kontaminaci potravy a vody a dodržování hygienického a protiepidemického režimu v ustájení a okolí.

Krymsko-konžská hemoragická horečka (CCHF) je rozšířené onemocnění způsobené klíšťaty přenášeným virem (Nairovirus) z čeledi Bunyaviridae. Virus CCHF způsobuje propuknutí těžké virové hemoragické horečky s úmrtností 10–40 %.

CCHF je endemický v Africe, na Balkáně, na Středním východě a v asijských zemích jižně od 50. rovnoběžky severní šířky, což je geografická hranice primárního vektoru klíšťat.

Virus krymsko-konžské hemoragické horečky u zvířat a klíšťat

Vektory viru CCHF zahrnují širokou škálu divokých a domácích zvířat, jako je skot, ovce a kozy. Mnoho ptáků je odolných vůči infekci, ale pštrosi jsou vnímaví a mohou mít vysokou míru infekce v endemických oblastech, kde jsou zdrojem infekce u lidí. Například k jednomu z minulých ohnisek této nemoci došlo na pštrosích jatkách v Jižní Africe. U těchto zvířat nejsou žádné zjevné známky onemocnění.

Zvířata se nakazí kousnutím infikovaného klíštěte a virus zůstává v jejich krevním oběhu přibližně jeden týden po infekci, což umožňuje následným kousnutím klíštěte pokračovat v cyklu klíště-zvíře-klíště. Ačkoli několik druhů klíšťat může být infikováno virem CCHF, hlavními přenašeči jsou klíšťata druhu Hyalomma.

Přenos infekce

Virus CCHF se na člověka přenáší buď kousnutím klíštětem, nebo kontaktem s infikovanou krví nebo tkáněmi zvířat během a bezprostředně po porážce. Většina případů infekce se vyskytuje u lidí zapojených do průmyslového zemědělství, jako jsou farmáři, pracovníci na jatkách a veterináři.

K přenosu z člověka na člověka může dojít úzkým kontaktem s krví, sekrety, orgány nebo jinými tělesnými tekutinami infikovaných lidí. Infekce získané v nemocnici se mohou také objevit v důsledku nesprávné sterilizace lékařského vybavení, opětovného použití jehel a kontaminace zdravotnického materiálu.

Příznaky a příznaky

Délka inkubační doby závisí na způsobu infekce virem. Po infekci přisátím klíštěte trvá inkubační doba obvykle jeden až tři dny, maximálně devět dní. Inkubační doba po expozici infikované krvi nebo tkáni obvykle trvá pět až šest dní, s dokumentovanou maximální dobou 13 dní.

Příznaky se objevují náhle s horečkou, myalgií (bolesti svalů), závratěmi, bolestí a ztuhlostí šíje, bolestí zad nebo dolní části zad, bolestí hlavy, zánětem očí a fotofobií (citlivostí na světlo). Může se objevit nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha a v krku, následně změny nálad a zmatenost. Po dvou až čtyřech dnech může neklid vystřídat ospalost, depresi a únavu a bolest břicha může být lokalizována vpravo nahoře s detekovatelnou hepatomegalií (zvětšená játra).

Mezi další klinické příznaky patří tachykardie (zrychlený srdeční tep), lymfadenopatie (zvětšené lymfatické uzliny) a petechiální vyrážka (vyrážka způsobená krvácením do kůže) na vnitřním povrchu sliznic, jako jsou ústa a hrdlo, a na kůži. Petechiální vyrážky se mohou vyvinout ve větší vyrážky zvané ekchymózy a další hemoragické jevy. Známky hepatitidy jsou běžné a po pátém dni nemoci může dojít u těžce nemocných pacientů k rychlému zhoršení funkce ledvin a náhlému selhání jater nebo plic.

Úmrtnost na CCHF je přibližně 30 %, přičemž smrt nastává ve druhém týdnu nemoci. U zotavujících se pacientů začíná zlepšení obvykle devátý nebo desátý den po propuknutí onemocnění.

diagnostika

Infekci virem CCHF lze diagnostikovat několika různými laboratorními testy:

• enzymatická imunoanalýza (ELISA);
• identifikace antigenů;
• neutralizace séra;
• polymerázová řetězová reakce s reverzní transkriptázou (RT-PCR);
• izolace viru v buněčných kulturách.

Nevyléčitelně nemocní pacienti a pacienti v prvních dnech nemoci obvykle neprodukují měřitelné protilátky, takže diagnóza u těchto pacientů se provádí detekcí viru nebo RNA ve vzorcích krve nebo tkáně.

Testování vzorků pacientů představuje extrémně vysoké biologické riziko a mělo by být prováděno pouze za podmínek maximální biologické bezpečnosti. Pokud jsou však vzorky inaktivovány (např. virucidy, gama zářením, formaldehydem, vystavením vysokým teplotám atd.), lze s nimi manipulovat za základních podmínek biologické bezpečnosti.

Léčba

Hlavním přístupem k léčbě CCHF u lidí je obvyklá podpůrná péče s léčbou symptomů.

Antivirový lék ribavirin prokázal jasné pozitivní výsledky v léčbě infekce CCHF. Účinné jsou jak orální, tak intravenózní dávkové formy.

Prevence a kontrola nemocí

Kontrola CCHF u zvířat a klíšťat

Robert Swanepoel/NICD Jižní Afrika

Prevence a kontrola infekce CCHF u zvířat a klíšťat je obtížná, protože cyklus klíště-zvíře-klíště je obvykle tichý a infekce u domácích zvířat obvykle probíhá bez zjevných příznaků. Klíšťata přenášející nemoc jsou navíc četná a rozšířená, takže jedinou praktickou možností pro správně řízené provozy živočišné výroby je hubení klíšťat akaricidy (chemikálie určené k hubení klíšťat). Například po propuknutí této choroby na pštrosích jatkách v Jižní Africe (zmíněno výše) byla přijata opatření, která zajistila, že pštrosi zůstali bez klíšťat v karanténním zařízení po dobu 14 dnů před porážkou. Toto opatření pomohlo snížit riziko, že zvíře bylo infikováno v době porážky, a zabránilo infekci lidí, kteří byli se zvířaty v kontaktu.

Neexistují žádné vakcíny pro použití u zvířat.

Snížení rizika nákazy člověka

Ačkoli byla proti CCHF vyvinuta inaktivovaná vakcína odvozená z myší mozkové tkáně a používána v malém měřítku ve východní Evropě, v současné době neexistuje žádná bezpečná a účinná vakcína pro široké použití u lidí.

Při absenci vakcíny je jediným způsobem, jak snížit počet infekcí mezi lidmi, zvýšit povědomí o rizikových faktorech a poučit lidi o opatřeních, která mohou přijmout, aby omezili vystavení viru.

Doporučení v oblasti veřejného zdraví by se měla týkat několika oblastí.

• Snížení rizika přenosu viru z klíšťat na člověka:
  • nosit ochranný oděv (dlouhé rukávy, dlouhé kalhoty);
  • noste světlé oblečení, které usnadňuje rozpoznání klíšťat na oblečení;
  • na oděv používejte schválené akaricidy (chemické látky určené k hubení klíšťat);
  • používat schválené repelenty na kůži a oděv;
  • pravidelně kontrolujte oblečení a kůži, abyste odhalili klíšťata; pokud jsou nalezeny, odstraňte je pomocí bezpečných metod;
  • usilovat o to, aby zvířata nebyla napadena klíšťaty, nebo provádět hubení klíšťat v ustájení zvířat;
  • Vyhněte se pobytu v oblastech, kde je velké množství klíšťat a v obdobích, kdy jsou nejaktivnější.
  • Při manipulaci se zvířaty nebo jejich tkáněmi v endemických oblastech, zejména při porážce, oblékání a utrácení na jatkách nebo doma, používejte rukavice a jiný ochranný oděv;
  • Karanténa zvířat před vstupem na jatka nebo rutinní ošetřování zvířat pesticidy dva týdny před porážkou.
  • vyhýbat se blízkému fyzickému kontaktu s lidmi infikovanými CCHF;
  • při péči o nemocné používejte rukavice a ochranný oděv;
  • Po péči o nemocné nebo po návštěvě nemocných si pravidelně myjte ruce.

  Kontrola infekce ve zdravotnických zařízeních

  Zdravotničtí pracovníci, kteří pečují o pacienty s podezřením nebo potvrzeným CCHF nebo manipulují se vzorky od nich odebranými, by měli dodržovat standardní opatření pro kontrolu infekce. Patří mezi ně základní hygiena rukou, používání osobních ochranných prostředků, bezpečné injekční postupy a postupy bezpečné likvidace.

  Jako preventivní opatření by měli zdravotničtí pracovníci pečující o pacienty přímo mimo oblast výskytu CCHF také dodržovat standardní opatření pro kontrolu infekce.

  Se vzorky od lidí s podezřením na CCHF by měl zacházet vyškolený personál pracující v příslušně vybavených laboratořích.

  Doporučení pro kontrolu infekce během péče o pacienty s podezřením nebo potvrzenou krymsko-konžskou hemoragickou horečkou by měla být v souladu s doporučeními WHO vyvinutými pro hemoragické horečky Ebola a Marburg.

  Činnosti WHO

  WHO spolupracuje s partnery na podpoře sledování CCHF, diagnostické kapacity a reakce na ohniska v Evropě, na Středním východě, v Asii a Africe.

  WHO také poskytuje dokumentaci na podporu výzkumu a kontroly nemoci a vypracovala poradní zprávu o standardních opatřeních ve zdravotnictví, která má snížit riziko přenosu krví přenosných a jiných patogenů.

  • Standardní zdravotní opatření
  • Virová hemoragická horečka