Jaké antibiotikum proti E. coli?

Gastrointestinální infekce jsou klasifikovány v závislosti na jejich hlavní lokalizaci, etiologii a klinickém obrazu. Z onemocnění bakteriální etiologie se rozlišují infekce orocervikální oblasti (v této kapitole nejsou diskutovány), žaludeční infekce (gastritida, peptický vřed žaludku a dvanáctníku), střevní infekce – akutní průjem (enteritida a enterokolitida).

ŽALUDNÍ INFEKCE

Etiologie a patogeneze

Hlavním původcem žaludečních infekcí je H. pylori, v malé části případů může být etiologickým agens H.heilmannii. H. pylori kolonizuje žaludeční sliznici u významné části dospělé populace. Z důvodů, které nebyly zcela prokázány (zvýšená virulence jednotlivých kmenů mikroorganismu, snížená odolnost hostitelského organismu, vnější podmínky), vzniká u některých infikovaných osob klinicky výrazný obraz. Jeho hlavní projevy jsou:

• chronická gastritida (pangastritida nebo antral);
• peptický vřed žaludku a dvanáctníku;
• adenokarcinom žaludku;
• lymfom žaludku.

Klíčovým bodem v patogenezi duodenálního vředu je rozvoj antrální gastritidy, vedoucí ke snížení sekrece somatostatinu, faktoru, který inhibuje produkci gastrinu. Hyperprodukce gastrinu způsobuje vysokou úroveň tvorby kyselin. Kyselina vstupující do duodena způsobuje metaplazii střevního epitelu a v konečném důsledku tvorbu peptického vředového onemocnění. Vzniku žaludečního vředu obvykle předchází rozvoj pangastritidy.

Výběr antimikrobiálních látek

K dnešnímu dni bylo přesvědčivě prokázáno, že vymýcení H. pylori ze žaludeční sliznice nejen urychluje hojení vředů, ale také zabraňuje jejich opakování. Antimikrobiální terapie zaměřená na eradikaci patogenu je indikována v přítomnosti následujících patologických stavů:

• žaludeční vřed;
• peptický vřed dvanáctníku;
• lymfom žaludku.

U funkčních poruch (neulcerózní dyspepsie), refluxní ezofagitidy nebyla jednoznačně potvrzena účinnost antibakteriální terapie.

Navzdory citlivosti H. pylori in vitro U mnoha AMP na klinice může monoterapie všemi známými léky dosáhnout pouze nízkého procenta eradikace patogenu, což si vyžádalo vývoj režimů kombinované terapie. Dříve používané kombinace dvou AMP („dvojitá“ terapie) nebyly dostatečně účinné.

Podle moderních doporučení (Maast-Richt2). Rozlišuje se terapie první a druhé linie.

Léčba první linie zahrnuje tři složky:

• PPI* nebo ranitidin vizmut citrát;
• klarithromycin;
• amoxicilin nebo metronidazol.

*Omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol

Pokud léčba první linie selže, je předepsána léčba druhé linie, která zahrnuje čtyři složky:

• IPP
• přípravek vizmutu (subcitrát nebo subsalicylát);
• metronidazol;
• tetracyklin.

Dávky léků během eradikační terapie jsou uvedeny v tabulce. 1. Délka léčby je minimálně 7 dní.

Tabulka 1. Antibakteriální léčebné režimy pro eradikaci H. pylori

Příprava	Dávky	Doba léčby
Amoxicilin	1,0 g každých 12 hodin	Minimálně 7 dní
metronidazol*	0,5 g každých 8-12 hodin
tetracyklin	0,5 g každých 6 hodin
Subcitrát bismutu (nebo subsalicylát)	0,12 g každých 6 hodin
Klarithromycin	0,5 g každých 12 hodin

*Lze použít tinidazol

Není možné posoudit výhody každého z těchto schémat, protože nebyly provedeny srovnávací studie jejich účinnosti.

Režimy trojité terapie jsou pro pacienty nejpohodlnější, protože jejich použití vede k nejnižšímu výskytu nežádoucích účinků. PPI poskytují nejen účinné snížení tvorby kyselin, ale také vykazují synergismus s AMP.

Quad terapie je vysoce účinná, ale dražší a její použití je spojeno s vyšším výskytem ADR ve srovnání s triple terapií.

Účinnost terapie musí být hodnocena klinicky. Pokud příznaky zcela zmizí, další výzkumné metody nejsou indikovány. Pokud klinický obraz přetrvává, je nutné ke sledování účinnosti léčby použít neinvazivní (ureový dechový test, sérologie) nebo invazivní (ureázový test, histologické vyšetření, kultivace patogena).

Hlavními důvody neúčinnosti eradikační terapie jsou nedostatečná pečlivost (compliance) pacientů a tvorba tzv. H. pylori získanou rezistenci vůči AMP. Rezistence na metronidazol je nejčastější rezistence na klarithromycin. Na amoxicilin neexistuje prakticky žádná rezistence.

Empirická léčba infekcí H. pylori Je nutné plánovat s ohledem na místní údaje o frekvenci šíření rezistence. Rezistence na klarithromycin je spojena s vysokou mírou selhání rezistence na metronidazol.

Léčebný režim je vhodné volit po neúčinnosti prvního a druhého léčebného cyklu na základě údajů o citlivosti patogenu u konkrétního pacienta.

Bohužel údaje o výskytu rezistence mezi H. pylori na území Ruska jsou extrémně omezené, což nám neumožňuje nabízet podložená doporučení. Na základě nejobecnějších úvah lze jako režim první volby doporučit kombinaci PPI, amoxicilinu a klarithromycinu. Pro opakovanou kúru lze předepsat „čtyřnásobnou terapii“.

AKUTNÍ PRŮJEM

Etiologie a patogeneze

Jsou známy následující fyziologické mechanismy rozvoje průjmu:

• zvýšená sekrece elektrolytů střevním epitelem, což způsobuje masivní ztrátu tekutin;
• snížená absorpce elektrolytů a živin ze střevního lumen, která se vyvíjí v důsledku poškození kartáčového lemu epitelu tlustého nebo tenkého střeva;
• zvýšená osmolarita střevního obsahu v důsledku nedostatku sacharolytických enzymů a intolerance laktózy;
• narušení střevní motility.

První dva mechanismy průjmu jsou založeny na infekci. Etiologickými agens průjmu mohou být bakterie, viry a prvoci. Etiologie, patogeneze a klinický a laboratorní obraz průjmu jsou do značné míry propojeny, což umožňuje s značnou mírou pravděpodobnosti ospravedlnit empirickou terapii před určením etiologie mikrobiologickými metodami. Na základě klinických a laboratorních údajů se rozlišuje několik forem střevních infekcí (tab. 2).

Tabulka 2. Klinické a laboratorní charakteristiky a etiologie střevních infekcí

„Hloupý průjem“
Hojná řídká stolice střední frekvence

Klinické a laboratorní charakteristiky	Etiologie

Neexistují žádné známky zánětu ve stolici (leukocyty) Bakterie V. Cholerae
Enterotoxigenní E. coli
Enteropatogenní E. coli
Salmonella spp.
C. perfringens
cereus
S. aureus Viry Rotavirus elementární G. lamblia
C. parvum „Krvavý“ průjem (syndrom podobný úplavici)
Častá, řídká stolice, bolestivé vyprazdňování, tenesmy

Ve výkalech jsou nečistoty krve, hlenu, leukocytů Bakterie Shigella spp.
Enteroinvazivní E. coli
Enterohemoragická E. coli
V. Parahaemolyticus
S. enteritidis
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp.
Y. enterocolitica
Campylobacter spp.
C. difficile elementární E. histolytica Břišní tyfus a infekce s převahou celkových příznaků
Průjem různé závažnosti

Známky generalizované infekce

Jsou možné extraintestinální léze (meningitida, pneumonie a pleurální empyém, endokarditida a perikarditida, artritida, abscesy jater, sleziny, měkkých tkání, pyelonefritida) Bakterie S. typhi
S.paratyphi A, B, C
Y. enterocolitica
Y.pseudotuberculosis
C.jejuni

„Waty“ průjem.

Bezprostřední příčinou průjmu způsobeného V. choleraeenterotoxigenní a enteropatogenní E. coli, stejně jako některé Salmonella, je produkce enterotoxinů mikroorganismy, což způsobuje uvolňování elektrolytů a tekutiny do střevního lumen. Uvedené mikroorganismy jsou schopny adheze ke střevnímu epitelu, proliferace a tvorby toxinů ve střevě, ale invaze a cytotoxické účinky na střevní epitel pro ně nejsou typické.

B.cereus, C.perfringens и S. aureus způsobit průjem v důsledku produkce toxinů různých vlastností. K tvorbě toxinů dochází při přemnožení mikroorganismů v kontaminovaných potravinách, zatímco přemnožení mikroorganismů ve střevech není významné.

Viry a G. lamblia postihují proximální části tenkého střeva, aniž by způsobily výrazný lokální zánět.

„Krvavý“ průjem (syndrom podobný úplavici).

Původci průjmu provázeného poškozením sliznice tlustého a distálního tenkého střeva jsou Shigella spp. enteroinvazivní E.coli, V.parahaemolyticus a nějaká salmonela (obvykle S. enteritidis). Příčinou rozvoje patologických změn ve střevě je produkce cytotoxického Shiga toxinu a podobných toxinů a také schopnost mikroorganismů napadat epiteliální buňky.

Zvláštní zmínku si zaslouží enterohemoragické kmeny E. coli (sérotyp O157:H7, méně často než jiné sérotypy), produkující toxin podobný Shiga toxinu a způsobující kromě hemoragické kolitidy i hemolyticko-uremický syndrom.

Střevní léze způsobené Y. enterocolitica и C.jejuni, jsou spojeny především s invazivními vlastnostmi těchto mikroorganismů.

C. difficile způsobuje onemocnění různé závažnosti od relativně mírného průjmu souvisejícího s antibiotiky až po život ohrožující pseudomembranózní kolitidu. Pseudomembranózní kolitida je způsobena kmeny mikroorganismu, které produkují cytotoxiny.

Z prvoků je nejčastějším původcem průjmu s výraznými známkami zánětu E. histolytica (amébická úplavice).

Systémové projevy střevních infekcí. Střevní patogeny, jejichž hlavním faktorem virulence je invazivita, jsou schopny proniknout do střevní lymfoidní tkáně a proliferovat v těchto lokusech. V některých případech mikroorganismy opouštějí lymfoidní tkáň a vyvíjí se u nich bakteriémie s odpovídajícím klinickým obrazem. Jako vzácná komplikace je možný vznik extraintestinálních ložisek infekce různých lokalizací.

Schopnost zobecnit v největší míře je charakteristická pro salmonely ze skupiny tyfoparatyfoidů.

„Cestovatelský průjem“.

„Cestovatelským průjmem“ se rozumí tři a více případů řídké stolice denně při změně místa trvalého pobytu. Cestovatelský průjem může být způsoben všemi známými střevními patogeny v závislosti na jejich prevalenci v konkrétních geografických oblastech. Například lidé, kteří navštívili Rusko, často popisují mírný vodnatý průjem způsobený C. parvum.

Výběr antimikrobiálních látek

Proveditelnost antimikrobiální terapie a její povaha zcela závisí na etiologii průjmu, a tedy na charakteristice průjmového syndromu. Vstupní vyšetření pacienta a vizuální vyšetření trusu (zhodnocení přítomnosti krve a hlenu) umožňují s značnou mírou pravděpodobnosti posoudit možnou etiologii průjmu před získáním výsledků bakteriologického vyšetření. Jednoduchá mikroskopie stolice obarvené methylenovou modří (zvětšení x 400) může poskytnout důležité dodatečné informace pro posouzení přítomnosti leukocytů.

U „vodnatých“ průjmů způsobených bakteriemi produkujícími enterotoxiny, viry a prvoky není antibakteriální léčba indikována. V tomto případě je základem léčby patogenetická terapie zaměřená na udržení rovnováhy vody a elektrolytů (orální nebo parenterální rehydratace). AMP jsou indikovány pouze u cholery za účelem zkrácení doby bakteriální exkrece a zabránění šíření patogenu v prostředí.

Průjem s výraznými známkami zánětu (přítomnost krve, hnisu, hlenu a leukocytů ve stolici), doprovázený horečkou, je s největší pravděpodobností způsoben patogeny (tab. 2), u nichž podávání etiotropních léků může poskytnout klinické a bakteriologické účinek. Aktivita in vitro a mají prokázanou klinickou účinnost u syndromu podobného úplavici: fluorochinolony; co-trimoxazol; ampicilin; tetracykliny; kyselina nalidixová.

Na území Ruska však patří mezi hlavní patogeny akutního průjmu především Shigella spp. Salmonella spp., enteroinvazivní E. colije vysoký výskyt získané rezistence na kotrimoxazol, ampicilin a tetracykliny. Je také nutné mít na paměti, že salmonela může způsobovat jak „vodnaté“ průjmy a průjmy s těžkými známkami zánětu, tak i generalizované procesy. Léky volby pro léčbu průjmu známé etiologie jsou uvedeny v tabulce. 3.

Tabulka 3. Léky volby pro léčbu průjmu známé etiologie

Patogen	Взрослые
Shigella spp. Eteroinvazivní E. coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp.	Fluorochinolony Norfloxacin 0,4 g každých 12 hodin po dobu 3-5 dnů Ciprofloxacin 0,5 g každých 12 hodin po dobu 3-5 dnů Ofloxacin 0,2 g každých 12 hodin po dobu 3-5 dnů Co-trimoxazol podle 0,96 g každých 12 hodin
Salmonella spp.	U mírných forem „vodnatého“ průjmu nejsou antibiotika indikována. U těžkých forem a u pacientů se souběžnými onemocněními – fluorochinolony (perorálně nebo parenterálně). Norfloxacin 0,4 g každých 12 hodin po dobu 5-7 dnů. Ciprofloxacin 0,5 g každých 12 hodin po dobu 5-7 dnů. Ofloxacin 0,2 g každých 12 hodin po dobu 5-7 dnů Ceftriaxon 1,0-2,0 g každých 24 hodin po dobu 5-7 dnů.
S. typhi S.paratyphi A, B, C	Ciprofloxacin 0,5 g každých 12 hodin po dobu 10 dnů. Ceftriaxon 2,0 g každých 24 hodin po dobu 10 dnů.
Campylobacter spp.*	Erythromycin 0,5 g každých 6 hodin po dobu 5 dnů. Fluorochinolony Norfloxacin 0,4 g každých 12 hodin po dobu 5-7 dnů Ciprofloxacin 0,5 g každých 12 hodin po dobu 5-7 dnů Ofloxacin 0,2 g každých 12 hodin po dobu 5-7 dnů
V. cholerae	Ciprofloxacin 1,0 g jednou Norfloxacin 0,4 g každých 12 hodin po dobu 3 dnů Doxycyklin perorálně 0,3 g jednou
V.parahaemolyticus	Účinnost antibiotik není prokázána, použití tetracyklinů a fluorochinolonů je možné
E. coli O157: H7	Vhodnost antibakteriální terapie nebyla potvrzena, stav se může zhoršit
Y. enterocolitica	Co-trimoxazol 0,96 g každých 12 hodin Fluorochinolony Norfloxacin 0,4 g každých 12 hodin po dobu 5 dnů Ciprofloxacin 0,5 g každých 12 hodin po dobu 5 dnů Ofloxacin 0,2 g každých 12 hodin po dobu 5 dnů Ceftriaxon 1,0-2,0 g každých 24 dnů
E. histolytica	Metronidazol 30 mg/kg/den ve 3 dávkách po dobu 8-10 dnů
G. lamblia	Metronidazol 0,25 mg každých 8 hodin po dobu 7 dnů.

*V regionech s vysokým výskytem infekcí způsobených Campylobacter spp. se doporučuje kombinovaná empirická terapie kotrimoxazolem a erythromycinem (40 mg/kg/den každých 6 hodin po dobu 5 dnů).

Na základě údajů o účinnosti antimikrobiálních látek u akutních průjmů způsobených různými patogeny je možné doložit indikace a režimy empirické terapie. U dospělých jsou léky volby fluorochinolony, u dětí je i přes šíření rezistence vhodné použít kotrimoxazol. Indikace pro empirickou léčbu akutního průjmu a antimikrobiální režimy jsou shrnuty v tabulce. 4.

Tabulka 4. Empirická léčba akutního průjmu

Klinický syndrom	Terapie u dospělých
Sporadické případy „vodnatých“ průjmů bez známek střevního zánětu ve stolici	Antimikrobiální léčba není indikována
Sporadické případy průjmu s horečkou a známkami zánětu ve stolici	Norfloxacin 0,4 g každých 12 hodin po dobu 3-5 dnů Ciprofloxacin 0,5 g každých 12 hodin po dobu 3-5 dnů Ofloxacin 0,2 g každých 12 hodin po dobu 3-5 dnů

* Inhibitor protonové pumpy.
** Ranitidin vizmut citrát.
*** Nádor, který se vyvíjí z lymfoidní tkáně spojené se sliznicemi.

DIVERTIKULITIDA

Etiologie	Příprava
	Výběr	Alternativní
Enterobacteriaceae Bacteroides spp.	amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam	CS III-IV, PC + metronidazol Cefoperazon/sulbaktam Tikarcilin/klavulanát, piperacilin/tazobaktam Imipenem/meropenem Linkosamid + AG

ZÁNĚT POBŘIŠNICE

Patologické funkce	Etiologie	Příprava
		Výběr	Alternativní
Primární (nefrotický nebo cirhotický)	S. pneumoniae S.pyogenes Enterobacteriaceae	Amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam	Ampicilin + AG CS II-IV
Sekundární (po perforaci střeva) mimo nemocnici

nozokomiální Enterobacteriaceae
Enterokok spp.
Bacteroides spp. Amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam CC III-IV,
PC + metronidazol
Cefoperazon/sulbaktam
Ampicilin + AG + metronidazol
Imipenem, meropenem Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
Enterokok spp.
Bacteroides spp.
Candida spp. CS III-IV,
PC + metronidazol
Cefoperazon/sulbaktam
Imipenem, meropenem
Vše ± flukonazol Tikarcilin/klavulanát,
piperacilin/tazobaktam
Vše ± amfotericin B Souvisí s chronickou peritoneální dialýzou S. aureus
S. epidermidis
P. aeruginosa
Gram (-) tyčinky Vankomycin + ceftazidim, cefoperazon, cefepim Vankomycin + AG

PERIREKÁLNÍ ABSCESS

Etiologie	Příprava
	Výběr	Alternativní
Enterobacteriaceae Enterokok spp. Bacteroides spp.	Amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam	CS III-IV, PC + metronidazol, linkosamid Imipenem, meropenem Cefoperazon/sulbaktam

INFEKCE JATER A ŽLUČOVÝCH CEST

Patologické funkce	Etiologie	Příprava
		Výběr	Alternativní
Cholangitida, biliární sepse	Enterobacteriaceae Enterokok spp. Anaeroby: Bacteroides spp. Clostridium spp.	Amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam, CS III-IV + metronidazol	Cefoperazon/sulbaktam Imipenem, meropenem Tikarcilin/klavulanát, piperacilin/tazobaktam
jaterní absces	Enterobacteriaceae Enterokok spp. Bacteroides spp. entamoeba histolytica	Amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam, CS III-IV + metronidazol	Cefoperazon/sulbaktam Ampicilin + AG + metronidazol Imipenem, meropenem

INFEKCE Slinivky břišní

Patologické funkce	Etiologie	Příprava
		Výběr	Alternativní
Akutní pankreatitida	Enterobacteriaceae Enterokok spp. Anaeroby: Bacteroides spp. Clostridium spp.	Imipenem	CS III-IV, PC + metronidazol, Amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam Cefoperazon/sulbaktam
Absces pankreatu	Enterobacteriaceae Enterokok spp. Bacteroides spp. E. histolytica	Imipenem	CS III-IV, PC + metronidazol Cefoperazon/sulbaktam Ampicilin + AG + metronidazol
	Délka terapie je 2-4 týdny.

ABSCESS SPLEN

Etiologie	Příprava
	Výběr	Alternativní
Streptococcus spp. S. aureus Salmonella spp. Anaeroby: Bacteroides spp.	Amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam	CS III-IV + metronidazol, Linkosamidy + AG Imipenem, meropenem

TYFUS, SALMONELÓZA (GENERALIZOVANÁ FORMA)

Vlastnosti pacienta	Etiologie	Příprava
		Výběr	Alternativní
Взрослые	S. typhi S.choleraesuis Jiná salmonela	FH	CS III chloramfenikol Ampicilin Co-trimoxazol
Děti		CS III	Ampicilin Co-trimoxazol chloramfenikol

NEKROTICKÁ ENTEROKOLITIDA

Vlastnosti pacienta	Etiologie	Příprava
		Výběr	Alternativní
Předčasně narození novorozenci	E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Viry houby	CS III + AG + metronidazol	PN-AS + AG

PRŮJM SPOJENÝ S ANTIBIOTIKY

Etiologie	Příprava
	Výběr	Alternativní
C.difficile (toxin A)	Metronidazol (perorálně)	Vankomycin (perorálně)

CESTOVATELSKÉ PRŮJMY

Vlastnosti pacienta	Etiologie	Příprava
		Výběr	Alternativní
Взрослые	C.jejuni E. coli: (enterotoxigenní, enteroinvazivní atd.) Shigella spp. Salmonella spp. Aeromonas spp. Plesiomonas spp. V. cholerae Cryptosporidum spp.	FH	Co-trimoxazol Doxycyklin
Děti	Stejný	Co-trimoxazol Erythromycin (pokud C.jejuni)	Kyselina nalidixová
	Antibiotika se podávají empiricky bez kultivace vzorků stolice.

STŘEVNÍ INFEKCE U PACIENTŮ BEZ IMUNODEFICIENCE

Vlastnosti pacienta	Etiologie	Příprava
		Výběr	Alternativní

Děti Shigella spp. PC CS III Kyselina nalidixová CS III, azithromycin Dospělí

Děti Netyfusní kmeny
Salmonella spp. PC Co-trimoxazol CS III Co-trimoxazol Campylobacter spp. Erythromycin E. coli (O:157)
enterohemorrhagic Role antibiotik zůstává nejasná, jejich použití je třeba se vyhnout. Aeromonas spp.
Plesiomonas spp. PC Co-trimoxazol Yersinia spp. Antibiotika nejsou obvykle nutná; v těžkých případech terapie doxycyklinem, hypertenze, kotrimoxazol nebo PC. V. cholerae
O1 nebo O139 Doxycyklin PC G. lamblia Metronidazol Kryptosporidium spp. Paromomycin Isospore spp. Co-trimoxazol Cyklospora spp. Co-trimoxazol E.hystolytica Metronidazol + jodochinol, paromomycin Mycrosporidium spp. Nevyvinuté

STŘEVNÍ INFEKCE U PACIENTŮ S IMUNODEFICIENCÍ

Vlastnosti pacienta	Etiologie	Příprava
		Výběr	Alternativní

Děti Shigella spp. PC CS III Kyselina nalidixová CS III, azithromycin Dospělí

Děti Netyfusní kmeny
Salmonella spp. PC Co-trimoxazol CS III Co-trimoxazol Campylobacter spp. Erythromycin Erythromycin E. coli (O:157)
enterohemorrhagic Role antibiotik zůstává nejasná, jejich použití je třeba se vyhnout. Aeromonas spp.
Plesiomonas spp. PC Co-trimoxazol Yersinia spp. Antibiotika nejsou obvykle nutná; v těžkých případech terapie doxycyklinem, hypertenze, kotrimoxazol nebo PC. V. cholerae
O1 nebo O139 Doxycyklin PC G. lamblia Metronidazol Furazolidon Kryptosporidium spp. Paromomycin Spiramycin Isospore spp. Kotrimoxazol, pyrimethamin/sulfadoxin Cyklospora spp. Co-trimoxazol Mycrosporidium spp. albendazol E.hystolytica Metronidazol + jodochinol, paromomycin Terapie by měla být prováděna pouze po mikrobiologickém vyšetření. Pro AIDS P. carinii
S. pneumoniae
H.lnfluenzae
M. tuberculosis
Kryptokoky
Histoplasma
CMV
Isospora
Microsporidia Therapy se provádí až po mikrobiologickém vyšetření.

Adresa této stránky: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0908.shtml

Datum poslední změny: 24.05.2004 18:56