Jak rozlišit nekrózu?

Nekróza je odumírání buněk a tkání těla, ke kterému dochází během života a je způsobeno působením různých typů poškozujících faktorů.

• paranekróza – reverzibilní změny v buňkách a tkáních;
• nekrobióza – nevratné dystrofické změny, při kterých převažují katabolické reakce nad anabolickými;
• buněčná smrt;
• autolýza – rozklad odumřelých buněk a makrofágů působením vlastních hydrolytických enzymů.

Časné známky nekrózy lze detekovat pouze pomocí histochemických a elektronových mikroskopických studií. Morfologické příznaky se objevují až ve stadiu autolýzy, několik hodin po buněčné smrti. Makroskopické známky nekrózy: změny konzistence, barvy (bílý, nažloutlý, červenohnědý lem zánětu) a zápachu (charakteristický zápach hnilobného tání) tkání; suchá a hustá konzistence, mumifikace nebo myomalacie.

Na mikroskopické úrovni se provádějí změny:

• jádra – smršťování jader (karyopyknóza), rozpad jader na shluky (karyorrhexis), rozpouštění jádra (karyolýza);
• cytoplazma buněk – koagulace a denaturace proteinu se vznikem jasně růžových shluků v cytoplazmě (plazmokoagulace), rozpad na shluky (plazmorhexie), tání cytoplazmy (plazmolýza);
• extracelulární matrix – štěpení kolagenu, retikulinu, elastických vláken působením lipáz a proteáz, impregnace nekrotických hmot fibrinem se vznikem fibrinoidní nekrózy.

Při příznivém výsledku nekrózy dochází k reaktivnímu zánětu kolem mrtvé tkáně, ohraničení mrtvé tkáně s tvorbou demarkační zóny, resorpci nekrotických hmot za účasti leukocytů a nahrazení oblasti nekrózy novou pojivovou tkání. buňky. Pokud je výsledek nepříznivý, pozoruje se purulentní tavení ohniska nekrózy.

Možnosti příznivého výsledku nekrózy:

• tvorba jizev – nahrazení nekrotické oblasti pojivovou tkání;
• zapouzdření – znečištění oblasti nekrózy pojivovou tkání;
• petrifikace (kalcifikace) – ukládání vápenatých solí do odumřelé tkáně;
• osifikace – rozvoj atypické osifikace;
• cysta – tvorba pouzdra dutiny v místě nekrózy.

„Projevy nekrózy“
Pomoc od odborníka na téma práce
Řešení problému s AI za 2 minuty
Najděte řešení svého problému mezi 1 000 000 odpověďmi

Klasifikace a projevy nekrózy

V závislosti na mechanismu vývoje může být nekróza přímá (vzniká přímým působením na tkáň) a nepřímá (vzniká v důsledku nepřímého působení přes cévní, imunitní a nervový systém).

• traumatické – přímý účinek chemických a fyzikálních faktorů na tělesnou tkáň (popáleniny, omrzliny, elektrické trauma, radiační poranění);
• toxické – expozice chemickým sloučeninám (alkálie, kyseliny, ethylalkohol, léky atd.), toxiny (nekróza kardiomyocytů při vystavení difterickému exotoxinu, nekróza epiteliálních buněk nefronu v důsledku otravy sublimací);
• alergický – vývoj okamžité alergické reakce (fibrinoidní nekróza u autoimunitních a infekčně-alergických onemocnění);
• trofoneurotické – vzniká při poruchách nervového trofismu tkání (při úrazech a onemocněních centrálního a periferního nervového systému, nehojících se vředů s poškozením periferních nervů, proleženin);
• cévní – narušení (zastavení) průtoku krve v tepnách (embolie, trombóza, antiogenní nekróza).

Klinické a morfologické formy nekrózy:

1. Koagulační (suchá) nekróza. Je založen na procesech denaturace bílkovin za vzniku těžko rozpustných sloučenin. Tkáně se dehydratují, mrtvá místa zhustnou, vyschnou a mají šedožlutou barvu. Vyvíjí se v tkáních chudých na tekutiny a bohatých na bílkoviny (nekróza tvarohu u syfilis, lymfogranulomatóza, tuberkulóza, lepra, nekróza voskových svalů při poraněních a infekcích (tyfus a tyfus), fibrinoidní nekróza u autoimunitních a alergických onemocnění).
2. Liquační (vlhká) nekróza. Likvační nekróza se vyvíjí v tkáních bohatých na tekutinu a relativně chudých na bílkoviny. Charakterizované tvorbou cyst a táním odumřelé tkáně (ischemický mozkový infarkt).
3. Gangréna (suchá, mokrá) je nekróza tkání v přímém kontaktu s vnějším prostředím. Tkaniny jsou šedohnědé nebo černé. Při suché gangréně vlivem vzduchu odumřelá tkáň zhušťuje, vysychá, zvrásňuje, dochází k tzv. „mumifikace“, která je charakteristická pro tkáně chudé na vlhkost. Příklady suché gangrény: gangréna končetiny s aterosklerózou, trombóza, popáleniny nebo omrzliny, gangréna prstů s vibrační chorobou nebo Raynaudova choroba, gangréna kůže s tyfem atd. Při vlhké gangréně působí hnilobné mikroorganismy na odumřelou tkáň, ta bobtná a vydává páchnoucí zápach. Mokrá gangréna vzniká v plicích jako komplikace zápalu plic, ve střevech při trombóze a embolii mezenterických tepen atd.
4. Sequestrum je část mrtvé tkáně umístěná mezi živými tkáněmi, která není nahrazena pojivovou tkání a nepodléhá autolýze. Vyvíjí se v kostech s osteomyelitidou (kolem nekrózy se tvoří pouzdro s dutinou naplněnou hnisem). Může vycházet z dutiny píštělemi.
5. Infarkt je vaskulární nekróza, extrémní projev ischemie. Může mít klínovitý tvar, ve kterém je základna klínu orientována směrem k pouzdru a špička – směrem k orgánu (ledviny, plíce, slezina), nepravidelného tvaru (v mozku, srdci, střevech). Infarkt se může rozšířit na celý orgán – celkem, nebo pokrýt jen jeho část – mezisoučet. Výsledek infarktu závisí na příčinách jeho výskytu, velikosti a celkovém stavu těla. Malé infarkty podléhají autolýze s následnou regenerací tkáně. Možná tvorba jizvy, tání a tvorba cysty, hnisavé tání tkáně.

Aseptická nekróza je těžké polyetiologické onemocnění spojené s odumíráním osteocytů (kostních buněk) a destrukcí kostní tkáně, často v subchondrální zóně (v blízkosti kloubu), rychle vedoucí k rozvoji artrózy postiženého kloubu.

Existují primární (spontánní, idiopatické) osteonekrózy, jejichž příčina je často neznámá, a sekundární, rozvíjející se po úrazu, s porušením celistvosti cév (zlomenina krčku stehenní kosti, traumatická luxace kyčle, impresní zlomenina kondyly femuru a tibie) nebo při užívání glukokortikoidů, abúzu alkoholu, ozařování nebo chemoterapii, autoimunitních onemocněních, hyperlipidémii, onemocnění jater a selhání jater, různých koagulopatiích (poruchy krevní srážlivosti). Onemocnění se může vyvinout také po potápění a jiných hyperbarických stavech, během těhotenství.

Nejčastější lézí je hlavice stehenní kosti

(kyčelní kloub) a kondyly femuru a tibie (kolenní kloub). Talus, hlava pažní kosti a další místa jsou méně časté.

Existují dva hlavní mechanismy rozvoje osteonekrózy:

• Lokální porucha prokrvení v důsledku tvorby krevních sraženin v malých cévách vedoucí k odumírání kostních buněk, destrukci kostní tkáně a rozvoji artrózy postiženého kloubu. Tento mechanismus je častější u sekundární osteonekrózy.

• Narušený metabolismus (metabolismus) kostní tkáně s převahou destrukce nad tvorbou kosti, vedoucí k mikrofrakturám kostních trámců s následnými potížemi s venózním odtokem, zvýšeným intraoseálním tlakem, odumíráním kostních buněk a destrukcí subchondrální kosti. Druhý mechanismus je častější u primární pontinní nekrózy, kdy není příčina známa.

V obou případech dochází k destrukci kostní tkáně s následným rozvojem artrózy kloubu.

Včasná diagnostika, která umožňuje identifikovat patologický proces v raném stadiu, a včasné zahájení adekvátní terapie s přihlédnutím k mechanismům vývoje onemocnění umožňuje zastavit vývoj onemocnění a zachovat funkci kloubů.

Osteonekróza hlavice stehenní kosti je detekována častěji u mladých mužů ve věku 30-45 let. Aeptická nekróza hlavice femuru může být asymptomatická a může být detekována náhodným rentgenem. Typickým projevem onemocnění je výskyt bolestí v oblasti třísel, zhoršených chůzí a fyzickou aktivitou, které mohou vyzařovat do hýždí, přední vnitřní části stehna a kolenního kloubu. Bolestivý syndrom je pulzující, hluboký, přerušovaný. Často vzniku bolesti předchází intenzivní fyzická aktivita, užívání léků proti bolesti má krátkodobý účinek. Vzhledem k uvedené bolesti jsou pacienti často léčeni pro „bederní osteochondrózu“, „radikulitidu“, „ischias“ nebo „artrózu“ kolenního kloubu.

Později s progresí onemocnění se objevuje kulhání, omezení pohybů v kloubu: primárně vnitřní rotace, flexe a abdukce, objevují se „cvakání“ v kloubu při vstávání nebo zevní rotaci addukované kyčle, v pokročilých případech deformace kloubu a dochází k svalové atrofii.

Osteonekróza kondylů stehenní a holenní kosti (kolenního kloubu) je častější u žen nad 50 let, méně častá u mužů. Jedním z rizikových faktorů osteonekrózy femorálních a tibiálních kondylů je obecná ztráta kostní minerální denzity a přítomnost systémové osteoporózy.

Pacient zpravidla pociťuje bolesti v kolenním kloubu, které se zesilují při pohybech v kloubu, chůzi do schodů, často jsou bolestivé, vyskytují se v klidu i v noci a ruší spánek. Obvykle chybí otoky měkkých tkání kloubní oblasti a zarudnutí kůže, teplota kůže v oblasti kloubu zůstává normální nebo mírně zvýšená. Při aseptické nekróze je bolest velmi intenzivní, ale neodpovídá závažnosti změn na rentgenovém snímku. Začíná náhle, na pozadí úplné pohody, často po zvýšené zátěži kloubu. Účinek užívání léků proti bolesti je krátkodobý nebo chybí. V pozdějších stádiích onemocnění může být bolestivý syndrom konstantní a rozvíjejí se omezení pohybu v kloubu.

Osteonekróza talu se u většiny pacientů rozvine po poranění hlezenního kloubu, zejména pokud nebyl hlezenní kloub po úrazu správně fixován. Mám obavy z bolesti chodidla a hlezenního kloubu, která se zintenzivňuje fyzickou aktivitou, chůzí, během.

Jak podezřívat osteonekrózu?

Včasná diagnostika onemocnění zvyšuje šance na úspěch konzervativní terapie. Časná stádia jsou považována za léze před kolapsem (destrukcí) subchondrální kosti (kost v blízkosti kloubu) a deformací kloubního povrchu.

1. Bolest v kloubu se může objevit bez zjevné příčiny, někdy po zvýšené zátěži pár dní před syndromem bolesti.

2. Při užívání léků proti bolesti bolestivý syndrom nezmizí do 5-7 dnů.

3. Změny na rentgenovém snímku neodpovídají závažnosti bolestivého syndromu.

4. Pacient pravidelně užívá glukokortikoidy nebo má systémové onemocnění a má bolesti v oblasti kloubu.

Metody diagnostiky

Rentgenová diagnostika je nejdostupnější, ale má významný nedostatek v diagnostice osteonekrózy – změny kostní tkáně na rentgenovém snímku se objevují až v pozdních stadiích onemocnění. Radiografie kloubu však umožňuje identifikovat hrubé změny v kostech a provést diferenciální diagnostiku s řadou dalších onemocnění, které mohou být také asymptomatické.

Magnetická rezonance je hlavní metodou pro detekci časných stádií aseptické kostní nekrózy. Umožňuje diagnostikovat onemocnění v nejranějších stádiích, které se projevuje otoky kostní tkáně. Doporučuje se provádět magnetickou rezonanci (MRI) na stroji se silou magnetického pole alespoň 1,5 Tesla. Počáteční stadia aseptické kostní nekrózy lze odhalit pouze vyšetřením MRI.

CT vyšetření. Pokud MRI není možné, doporučuje se počítačová tomografie kloubu. CT vyšetření je předepsáno také při rozhodování o nutnosti chirurgické léčby, výběru způsobu intervence, provádění diferenciální diagnostiky mezi časným a pozdním třetím stádiem nebo sledování dynamiky rozvoje aseptické nekrózy po chirurgické léčbě.

Dvouenergetická rentgenová denzitometrie je studie, která umožňuje měřit množství kosti podle obsahu minerálů (hlavně vápníku) v kostní tkáni a hodnotit celkový úbytek kostní tkáně. Zpravidla se předepisuje k vyloučení systémové osteoporózy.

Laboratorní diagnostické testy. Laboratorní vyšetření (klinické vyšetření krve, biochemické vyšetření krve a moči, krevní koagulogram, krevní parathormon) se doporučují pro diferenciální diagnostiku osteonekrózy s jinými onemocněními kostí a kloubů a volbu adekvátní farmakologické terapie.

U osteonekrózy nemá klinický krevní test a indikátory homeostázy vápníku žádné odchylky od normy. Při zjištění hyperkalcémie a hyperkalciurie bude nutné vyloučit hyperparatyreoidní osteodystrofii a onkologickou patologii; v případě hypokalcémie vyloučit osteomalacii; pokud se hladina parathormonu odchyluje, vyloučit hyper- nebo hypoparatyreózu různého původu; pokud se ESR zvýší nebo jsou v krevním obrazu abnormality, vylučte patologii kostní dřeně.

Taktiku léčby osteonekrózy určuje ortopedický traumatolog individuálně v závislosti na lokalizaci a stádiu onemocnění.

Rozlišují se následující typy terapie:

1. konzervativní (bez chirurgického zákroku, ale s imobilizací poraněné končetiny), medikamentózní terapie (předepisování léků na léčbu osteonekrózy). Konzervativní terapie je účinná v časných stádiích onemocnění.

2. chirurgické (osteotomie, kloubní náhrada). V pokročilých a pozdních stádiích se častěji používá chirurgická léčba.

Vyložení ortopedického kloubu.

Odlehčení kloubů dolních končetin v časných stádiích avaskulární nekrózy je nezbytné pro snížení rizika otisku kloubní plochy. Při chůzi se zatížení kloubu zvyšuje 3,5krát, což může být pro pacienta v akutní fázi aseptické nekrózy kritické. Vyložení po dobu kratší než 3 měsíce není dostatečné, protože cyklus remodelace (restrukturalizace) určité oblasti kostní tkáně i za příznivých podmínek trvá 3 měsíce.

S poškozením kyčelního kloubu

Chůze s berlemi minimálně 3 měsíce.

Na rovném povrchu: nejprve berle, pak bolavá noha, pak zdravá noha.

Do schodů jde nejdřív zdravá noha, pak berle a špatná noha zároveň. Po schodech dolů: první jdou berle a špatná noha, pak dobrá noha.

Pokud je kolenní kloub poškozen, existují 2 možnosti, jak kloub vyložit:

1. Chůze s berlemi minimálně 3 měsíce. Na rovném povrchu: nejprve berle, pak bolavá noha, pak zdravá noha.

Do schodů jde nejdřív zdravá noha, pak berle a špatná noha zároveň. Po schodech dolů: první jdou berle a špatná noha, pak dobrá noha.

2. Fixace kolenního kloubu v ortéze s bočními podpůrnými vložkami (plastovými nebo kovovými) a páskami na suchý zip na stehně a bérci pro kontrolu komprese a snížení rizika otoku měkkých tkání. S oporou při chůzi o ​​hůlce, která by měla být v ruce naproti postiženému kloubu.

S poškozením hlezenního kloubu

Odlehčení hlezenního kloubu se provádí ve fixační ortéze s pevnými bočními podpěrami a hůlkou v ruce na opačné straně léze.

Lékařská terapie

Jakákoli léková terapie musí být předepsána a sledována lékařem, protože Je nutné zvolit optimální, účinný a bezpečný léčebný režim, který zohledňuje nejen povahu kloubního poškození, ale také doprovodná onemocnění kardiovaskulárního systému, trávicího traktu, jater, ledvin a dalších vnitřních orgánů. Nekontrolované užívání léků může způsobit vážné komplikace a být zcela neúčinné.

Pro aseptickou kostní nekrózu se používají následující léky: analgetika, vazodilatátory, chondroprotektory, vitamin D3, vápník, fosfor a v některých případech kyselina zoledronová. Užívání léků je většinou dlouhodobé a vyžaduje pravidelné krevní testy.

Intraartikulární terapie

1. Směs ozon-kyslík. V počátečních stádiích aseptické nekrózy je možné podávat směs ozon-kyslík pro úlevu od bolesti a zvýšení regeneračního potenciálu tkání. Důvodem pro tuto techniku ​​je výzkum dokazující, že s osteonekrózou se rozvíjí hypoxie (nedostatek kyslíku) kloubní tkáně. Aktivní kyslík zlepšuje metabolismus kloubní tkáně a kožní chrupavky, zabraňuje její další destrukci, obnovuje mikrocirkulaci v postižených tkáních a má regenerační účinek.Ozón má také silný analgetický účinek díky pronikání do oblasti zánětu a oxidaci bolesti K intraartikulární aplikaci se zpravidla používá ozon – směs kyslíku v koncentraci 10 až 20 mcg/ml, injekční objem od 10 do 40 ml, frekvence 2-3x týdně, 5 injekcí v kúře, 1-2 kurzy ročně.

2. Plazma bohatá na krevní destičky (ARP terapie) – zákrok, při kterém je do postiženého kloubu vstříknuta vlastní krevní plazma obohacená o krevní destičky. Obsahuje různé biologicky aktivní látky: růstové faktory aktivující buněčný růst, vitamíny, bílkoviny, různé enzymy, což zlepšuje výživu chrupavek a pomáhá snižovat bolest.

Před zákrokem: několik dní před terapií je nutné vysadit antitrombotika Před zákrokem se doporučuje užívat vitamin C a jíst ovoce bohaté na vitamin C. Před zákrokem přestat pít alkohol a kouřit, dopřát si dobrou noc spát předchozí noc a vyhýbat se stresovým situacím.

Kontraindikace: těžká onemocnění vnitřních orgánů, krevní patologie (trombocytopenie), rakovina, akutní a chronické infekce, virové hepatitidy, cukrovka, těhotenství, stavy imunodeficience.

3. Přípravky kyseliny hyaluronové.

V případě sekundární artrózy, která se často vyvíjí s aseptickou nekrózou, je možná intraartikulární injekce náhrad synoviální tekutiny (protéz). U osteoartrózy dochází k poklesu koncentrace kyseliny hyaluronové v synoviální tekutině. Kyselina hyaluronová je hlavní složkou, která jí dodává vlastnosti lubrikantu a ochranného filmu pro kloubní chrupavku. V tomto ohledu je jednou z moderních metod léčby pacientů s artrózou intraartikulární podávání přípravků kyseliny hyaluronové („tekuté protézy“).

fyzioterapie

Fyzioterapeutická léčba může v některých případech zmírnit příznaky onemocnění a snížit množství užívaných analgetik. Lze použít pulzní elektromagnetickou terapii, hyperbarickou oxygenoterapii a mimotělní terapii rázovou vlnou.

Fyzikální terapie

Tělesná výchova může začít po zmírnění bolesti, obvykle 1 měsíc po propuknutí nemoci.

Terapeutické cvičení zlepšuje krevní oběh, pomáhá obnovit funkci kloubů a zabraňuje vzniku kontraktur.

Operační (chirurgická) léčba

Pokud je konzervativní terapie neúčinná, traumatolog-ortoped s ohledem na stadium onemocnění a věk pacienta určuje indikace a metody chirurgické léčby.

S aseptickou nekrózou hlavice femuru.

1. Zásah na hlavici stehenní kosti. Aby se zabránilo zhroucení hlavy, provádí se tunelování (dekomprese) postižené oblasti hlavice stehenní kosti. Jedná se o chirurgickou léčebnou metodu prováděnou za účelem zlepšení průtoku krve v kostech za účelem zlepšení výživy a snížení intraoseálního tlaku. Indikováno, když je konzervativní terapie neúčinná.

2. Totální náhrada kyčelního kloubu je operace, při které se kloubní komponenty nahrazují implantáty, které mají anatomický tvar zdravého kloubu a umožňují plný rozsah pohybu. Po takových operacích pacient zapomene na bolesti kloubů a vrátí se do aktivního života.

S aseptickou nekrózou kondylů stehenní kosti a holenní kosti (kolenní kloub)

1. Tunelizace (revaskularizační osteoperforace) postižené oblasti kondylu femuru nebo tibie.

2. Artroskopie kolenního kloubu se provádí v případě volného nitrokloubního tělíska nebo blokády kloubu ve flekčním nebo extenzním postavení.

3. Mozaiková osteochondroplastika – transplantace osteochondrálních fragmentů z jedné zdravé, nenosné oblasti kloubu do zóny destrukce chrupavky.

4. Korekce osy končetiny. Při deformaci dolní končetiny (ve tvaru O nebo X) dochází k nerovnoměrnému, nesprávnému rozložení zátěže kolenního kloubu při chůzi, což může vést k rozvoji artrózy. Korekční osteotomie umožňuje ulevit postižené oblasti a vyhnout se rozvoji sekundární artrózy kolenního kloubu.

5. Náhrada kolenního kloubu je velmi precizní chirurgický zákrok, jehož účelem je vrátit pohyblivý, nebolestivý kloub, umožňující návrat do běžného života. Artroplastika kolenního kloubu je nutná, když je destrukce kolena natolik závažná, že intervence zachraňující kloub již nemá smysl. Centrum provádí unikondylární i totální endoprotézu kolene.

Stejně jako běžný kolenní kloub, umělý přesně opakuje prvky normálního kloubu, což umožňuje požadovaný rozsah pohybů. Pro každý konkrétní případ je vybrána vhodná protéza.

Pro osteonekrózu talu

1. Tunelizace (dekomprese) léze.

2. Náhrada hlezenního kloubu – náhrada kloubních ploch hlezenního kloubu umělými. Jedná se o high-tech operaci, která se provádí za účelem zlepšení pohyblivosti v kloubu: obnovení extenze a flexe v kloubu, dosažené snížením bolesti a obnovením anatomicky správného vztahu mezi částmi kloubu.

3. Artrodéza hlezenního kloubu je operace k úplnému znehybnění kloubu, při které bolestivý syndrom odezní, protože v kloubu nedochází k žádnému pohybu nebo tření. Je důležité pochopit, že se jedná o metodu poslední možnosti, výsledky operace jsou nevratné a je nutné o artrodéze hlezenního kloubu rozhodnout odůvodněně.

Obecná doporučení pro medikamentózní léčbu osteonekrózy

Jakákoli léková terapie musí být předepsána a sledována lékařem, protože je nutné zvolit optimální, nejúčinnější a bezpečný režim, zvolit dávky a dávkovací režim. Nekontrolované užívání léků může na jedné straně způsobit těžké komplikace, na druhé straně být zcela neúčinné.

Jaká vyšetření byste měli mít při své první konzultaci s lékařem FCTOE?

1. MRI postiženého kloubu (ne nižší než 1,5 TL) musí být na ploténce (pokud je postižen kyčelní kloub, doporučuje se MRI obou kyčelních kloubů).

2. Krevní testy: 1. Kompletní krevní obraz, ESR, počet leukocytů. 2. Biochemický krevní test: celkový vápník, ionizovaný vápník, fosfor, alkalická fosfatáza, glukóza, kreatinin, urea, celkový bilirubin, AST, ALT, GGT. 3. Krevní parathormon. 4. Krevní osteokalcin. 5. Vitamin 25(OH)D3 v krvi.

3. Analýza moči: 1. Obecná analýza ranní moči. 2. DPID (deoxypyridinolin) ranní moči. 3. Denní vápník v moči.

4. Pro osoby nad 50 let – denzitometrie (krček stehenní kosti a bederní páteř).

©2010-2013 Federální centrum pro traumatologii, ortopedii a endoprotetiku