Jak dlouho trvá, než pneumotorax odezní?

Bulombaev, M. A. Pneumotorax: typy, etiopatogeneze, moderní přístup k terapii / M. A. Bulombaev, V. E. Belobrov, N. L. Sitnikov. — Text: přímý // Mladý vědec. – 2024. – č. 22 (521). — s. 159-163. — URL: https://moluch.ru/archive/521/115176/ (datum přístupu: 01.01.2025. XNUMX. XNUMX).

Pneumotorax je poměrně častá patologie a může se objevit jak po úrazu, tak u pacientů s chronickými plicními chorobami. Navzdory rozšířené prevalenci patologie vědci dosud nedosáhli konsensu o léčbě různých typů pneumotoraxu. Znalosti o příčinách a mechanismech rozvoje pneumotoraxu mohou lékaři pomoci při volbě optimální léčebné metody, ať už konzervativní nebo chirurgické s pleurální dekortikací.

Klíčová slova: pneumotorax, spontánní pneumotorax, pasivní drenáž, minidrenážní systém, jehlová aspirace.

Účel: provést přehled literatury o příčinách, metodách diagnostiky a léčby pneumotoraxu.

Materiály a metody: otevřené zdroje z databází PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

úvod

Pneumotorax je definován jako přítomnost vzduchu v pleurální dutině, mezi dvěma vrstvami pleury. Tlak v pleurální dutině je po většinu dýchacího cyklu negativní [1], ale vzduch do pleurální dutiny nevstupuje, protože součet všech parciálních tlaků kapilárních krevních plynů je v průměru pouze 93,9 kPa (706 mm Hg). A k přesunu plynů z kapilární krve do pleurální dutiny je nutný tlak v pleurální dutině pod 54 mm Hg. (tj. pod 36 cm vodního sloupce), což se za normálních okolností téměř nikdy nestává [2].

Vzduch v pleurální dutině se může objevit za následujících okolností:

– komunikace mezi alveolárními prostory a pleurou;

– přímá nebo nepřímá komunikace mezi atmosférou a pleurální dutinou;

— přítomnost plynotvorných mikroorganismů v pleurální dutině.

Z klinického hlediska se pneumotorax dělí na spontánní (primární, sekundární, menstruační) a traumatický (iatrogenní, neiatrogenní) [3].

Spontánní pneumotorax zahrnuje vstup vzduchu z plicního parenchymu v nepřítomnosti vnějších faktorů, jako je trauma nebo chirurgický zákrok. Primární spontánní pneumotorax (PSP) je spontánní pneumotorax, který se vyskytuje u pacienta se zdravými plícemi. Sekundární spontánní pneumotorax je spontánní pneumotorax, který se vyskytuje u pacienta se známým plicním onemocněním, jako je chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza nebo rakovina plic. Traumatický pneumotorax zahrnuje vstup vzduchu z plicního parenchymu nebo otvorem v hrudníku v důsledku traumatu hrudníku. Otevřený pneumotorax nastává, když vzduch prochází otvorem v hrudníku během dýchání. U iatrogenního pneumotoraxu se vzduch dostává do pleurální dutiny v důsledku náhodného propíchnutí plicní tkáně v důsledku lékařského zásahu.

Primární spontánní pneumotorax

PSP je častější u mužů (2–3krát častěji než u žen), u kuřáků a u vysokých a hubených lidí. Může se vyvinout v klidu, při změnách atmosférického tlaku nebo při vystavení hlasité hudbě [4].

PSP se vyskytuje v nepřítomnosti plicního onemocnění, nejčastěji v důsledku spontánního prasknutí subpleurálního váčku nebo buly. Během torakoskopie je však vizualizován pouze malý počet puchýřů. V tomto případě je často vizualizována „pleurální porozita“: oblasti zničených mezoteliálních buněk na viscerálním povrchu pleury, nahrazené zánětlivou elastofibrózní vrstvou se zvýšenou porozitou. Vznik puchýřů, bul a oblastí pleurální porozity může být spojen s řadou faktorů, včetně zánětu distálních dýchacích cest, dědičné predispozice, anatomických abnormalit bronchiálního stromu, ektomorfní fyziognomie s negativnějším intrapleurálním tlakem a apikální ischemie apexy, nízký index tělesné hmotnosti a kalorické omezení, abnormální pojivová tkáň.

Téměř všichni pacienti s PSP uvádějí náhlou ipsilaterální bolest na hrudi, která obvykle spontánně odezní do 24 hodin. Může být přítomna dušnost, ale obvykle je mírná. U malého pneumotoraxu nemusí být při fyzikálním vyšetření žádné patologické změny. U většího pneumotoraxu jsou slyšet dýchací zvuky a chvění hlasu na hrudi je snížené nebo chybí, a u perkuse – vysoký perkusní zvuk. Rychle se rozvíjející hypotenze, tachypnoe a tachykardie, cyanóza může indikovat tenzní pneumotorax. V PSP je to však extrémně vzácné.

Diagnózu lze ve většině případů potvrdit pomocí vzpřímeného posteroanteriorního rentgenového snímku hrudníku, což také umožňuje dobrou přesnost při hodnocení velikosti pneumotoraxu [5]. U malého pneumotoraxu může být zapotřebí CT vyšetření k diagnostice přítomnosti pleurálního vzduchu. Autofluorescenční torakoskopie s fluoresceinem nebo infračervená torakoskopie se také používá k detekci defektních oblastí pohrudnice.

Je důležité pochopit, že kontralaterální posun trachey a mediastina je zcela normální jev se spontánním pneumotoraxem a vůbec neindikuje tenzní pneumotorax. V pleurálním prostoru může být malé množství tekutiny nebo krve.

Sekundární spontánní pneumotorax

Sekundární spontánní pneumotorax (SSP) se vyvíjí na pozadí plicních onemocnění, jmenovitě: CHOPN s emfyzémem, cystickou fibrózou, tuberkulózou, rakovinou plic, pneumonií způsobenou Pneumocystis související s HIV, po níž následují vzácnější, ale „typická“ onemocnění, jako je lymfangioleiomyomatóza a histiocytóza. Vzhledem k tomu, že funkce plic je u těchto pacientů již ohrožena, je SSP často potenciálně život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitou akci, na rozdíl od PSP, což je spíše nepříjemný než nebezpečný stav. S ohledem na četnost rozvoje základního onemocnění je vrchol výskytu VSP pozorován v pozdějším věku, např. ve věku 60–65 let u pacientů s emfyzémem.

Vzduch vstupuje do pleurální dutiny různými mechanismy: přímou rupturou alveolů (jako u emfyzému nebo nekrotizující pneumonie) přes intersticium plic nebo zpětně přes bronchovaskulární svazek a mediastinální pleuru (pneumomediastinum). Četnost relapsů je obvykle vyšší než u PSP a dosahuje až 80 % případů, což je pozorováno u cystické fibrózy [6].

U VSP vystupuje do popředí silná dušnost. Bolest na hrudi, cyanóza, hypoxémie a hyperkapnie mohou také způsobit obavy, někdy vedoucí k akutnímu respiračnímu selhání. Diagnóza je potvrzena zadním rentgenovým snímkem hrudníku. U bulózního emfyzému je diferenciální diagnostika s obří bulou obtížná, což vyžaduje potvrzení pomocí CT [7].

Jiné typy pneumotoraxu

Menstruační pneumotorax se obvykle vyskytuje během 24 až 72 hodin po začátku menstruace. Ve většině případů je menstruační pneumotorax spojen s endometriózou pánve nebo hrudníku [8]. Tento typ patologie vzhledem k vysoké frekvenci relapsů vyžaduje preventivní léčbu, včetně hormonální suprese.

Traumatický pneumotorax je jedním z nejčastějších příznaků (druhý po zlomenině žeber) poranění hrudníku a vyskytuje se v 50 % případů. V polovině těchto případů může být pneumotorax okultní, takže pacienti s traumatem hrudníku vyžadující mechanickou ventilaci by měli mít vždy CT hrudníku.

Traumatický iatrogenní pneumotorax se nejčastěji vyskytuje po biopsii transtorakální jehlou (24 %), katetrizaci podklíčkové žíly (22 %), torakocentéze (20 %), transbronchiální plicní biopsii (10 %), pleurální biopsii (8 %) a přetlakové ventilaci (7 ). Jeho diagnostika je často opožděná. Malé a asymptomatické iatrogenní pneumotoraxy často nevyžadují léčbu a spontánně odezní.

Léčba

V některých případech, pokud je podezření na tenzní pneumotorax (těžká hypoxie, hypotenze, srdeční zástava), léčba se provádí až do potvrzení diagnózy rentgenovým zářením. Torakotomie se provádí v bezpečném trojúhelníku s následnou instalací drenážní hadičky [9]. Dekomprese jehlou je úspěšnější, když se provádí podél přední axilární linie (4. nebo 5. mezižeberní prostor) než podél střední klavikulární linie [10].

Konzervativní nebo invazivní léčba

Tradičně se o konzervativní nebo invazivní léčbě rozhodovalo na základě velikosti pneumotoraxu. Neexistuje však jednotný způsob měření a klasifikace velikosti pneumotoraxu. Podle britských doporučení je pneumotorax klasifikován jako rozsáhlý, pokud je mezi plícemi a hrudníkem na úrovni hilu vzduchová mezera > 2 cm [11]. Podle amerických guidelines je pneumotorax klasifikován jako rozsáhlý, pokud je mezi apexem plic a kopulí vzduchová mezera > 3 cm [12].

Evropská respirační společnost (ERS) však zdůrazňuje, že velikost pneumotoraxu by neměla určovat umístění drenáže u primárního spontánního pneumotoraxu a rozhodnutí by mělo být učiněno s přihlédnutím k symptomům pacienta (např. dušnost), přání a rizika drenáže, přítomnost bolesti, krvácení, sepse, subkutánní emfyzém a plicní edém spojený s plicní dislokací [13]. Studie z roku 2020 randomizovala pacienty se středním až velkým PSP buď ke konzervativní léčbě, nebo k tenkému drénu (

Pacienti s VSP se většinou cítí hůř než pacienti se zdravými plícemi a konzervativní léčba je pro ně méně účinná. V případech recidivujících PSP a VSP se doporučuje pleurodéza a/nebo operace plic, aby se zabránilo relapsu.

U traumatického pneumotoraxu se doporučuje instalace hrudní drenáže s výjimkou subklinického (okultního) pneumotoraxu [15]. Několik retrospektivních a observačních studií však uvádí, že více než 90 % pacientů s nízkotraumatickým pneumotoraxem v důsledku tupého nebo penetrujícího traumatu lze úspěšně léčit konzervativně při pečlivém sledování [16]. Německá doporučení z roku 2019 doporučují konzervativní léčbu pacientů s malým iatrogenním pneumotoraxem bez dušnosti [17].

Aspirace jehlou

Vzduch lze nasávat manuálně z pleurální dutiny jehlou [18]. Pokud však bylo nasáto více než 2,5–4 litry vzduchu a během odsávání nevznikl silný odpor, mělo by to být interpretováno jako neúčinná léčba a pokračující proudění vzduchu do pleurální dutiny. Pravděpodobnost selhání aspirace jehly je nižší u PSP a iatrogenního pneumotoraxu [19]. Podle European Respiratory Society u pacientů s PSP selhává aspirace jehlou ve 25–50 % případů a její účinnost je srovnatelná s umístěním drénu (12–24 F). Vnější průměr odtoku je označen francouzsky (F), kde každá jednotka odpovídá 1/3 mm. Ve srovnání s drenáží prováděnou u tenzního pneumotoraxu je aspirace jehlou méně bolestivá.

Jemná drenáž

Drenáž pleurální dutiny

Pleurální drenáž může být buď pasivní, nebo s aktivním odsáváním, jejíž účinnost je téměř srovnatelná. Jednou z výhod pasivní drenáže je možnost ji provádět ambulantně. Nevýhodou aktivní drenáže a jehlové aspirace je vzácná, ale závažná komplikace reexpanzního edému (nekardiogenního plicního edému, který vzniká po reexpanzi zkolabované plíce) [23]. Riziko rozvoje této komplikace je nejvyšší u mladších pacientů s rozsáhlým pneumotoraxem, pokud kolaps plic trvá > 7 dní [24].

Vzhledem k tomu, že k plicní expanzi dochází u 70 % pacientů s pasivní drenáží, Evropská respirační společnost nedoporučuje rutinní používání aktivního odsávání.

K léčbě pneumotoraxu lze také použít minidrenážní systémy, ve kterých jsou drenáž a Heimlichův ventil spojeny do jednoho celku. Heimlichův ventil je zpětný ventil speciálně navržený pro drenáž hrudníku [25].

Pokud má pacient Heimlichovu chlopeň, může “bublinový test” potvrdit funkci drénu. Ventil se umístí do hrnku s vodou a pacient je požádán, aby zakašlal. Pokud jsou v hrnku bubliny, je potvrzena správná poloha a provozuschopnost drenáže (test ukazuje, že mezi vrstvami pohrudnice zůstává vzduch). Tento test nebo manuální aspirace vzduchu přes drén tedy může nahradit kontrolní rentgen [26]. Je však důležité zajistit, aby test nebyl falešně negativní v důsledku přilepení plátků chlopně.

Závěry:

Pneumotorax se vyvíjí za různých podmínek: spontánně, na pozadí plicních onemocnění, po úrazech nebo lékařských zákrocích az jiných důvodů. V každém jednotlivém případě je mechanismus vstupu vzduchu do pleurální dutiny jiný, což určuje rychlost lékařské péče, způsob a objem intervence. U PSP je často stav pacienta mírnější a lze provést konzervativní terapii. S rozvojem VSP nebo traumatické jsou taktiky léčby agresivnější. Je však třeba připomenout, že instalace drenážních trubek a aktivní drenáž nejsou vždy vyžadovány – ve většině případů jsou účinné méně bolestivé a jednoduché manipulace, jako je odsávání jehlou, pasivní drenáž, minidrenážní systémy a další. Často je zlepšení stavu pozorováno do 72 hodin po 2 týdnech, stojí za to provést rentgenovou kontrolu. V některých případech je možné provést léčbu ambulantně. V přítomnosti doprovodných onemocnění, aby se zabránilo opakování pneumotoraxu, stojí za to léčit základní onemocnění, totéž platí pro endometriózu. Stojí za to vzdát se kouření jako jednoho z rizikových faktorů pro rozvoj patologie. Pacienti se spontánním pneumotoraxem, kteří nepodstoupili bilaterální chirurgickou pleurektomii, by se měli trvale zdržet potápění. Po ukončení léčby pneumotoraxu se nedoporučuje létat v letadle 2 týdny. Neexistují žádné důkazy o tom, že by fyzická aktivita zvyšovala riziko spontánního pneumotoraxu, takže cvičení lze postupně znovu zavést dva týdny po ukončení léčby.

1. Jantz MA, Anthony VB: Patofyziologie pohrudnice. Dýchání 2008;75:121–133.
2. Noppen M, Schramel F: Pneumotorax. Eur Respir Mon 2002;22:279–296.
3. Baumann MH, Noppen M: Pneumotorax. Respirologie 2004;9:157–164.
4. Noppen M, Verbanck S, Harvey J, Van Herreweghe R, Meysman M, Vincken W, Paiva M: Hudba: nová příčina primárního spontánního pneumotoraxu. Thorax 2004;59:722–724.
5. Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraeten A: Kvantifikace velikosti spontánního primárního pneumotoraxu: přesnost světelného indexu. Dýchání 2001;68:396–399.
6. Edenborough FB, Hussain I, Stableforth DE: Použití Heimlichovy flutterové chlopně pro pneumotorax u cystické fibrózy. Thorax 1994;49:1178–1179.
7. Bourgouin P, Cousineau G, Lemire P, Hébert G: Počítačová tomografie používaná k vyloučení pneumotoraxu u bulózního onemocnění plic. J Can Assoc Radiol 1985;36:341–342.
8. Augoulea A, Lambrinoudaki I, Christodoulakos G: Syndrom hrudní endometriózy. Dýchání 2008;75:113–119.
9. Truhlář A, Deakin CD, Soar J, et al; Srdeční zástava za zvláštních okolností sekce Spolupracovníci. Směrnice Evropské rady pro resuscitaci pro resuscitaci 2015: Část 4. Srdeční zástava za zvláštních okolností. Resuscitace. 2015;95:148–201.
10. Laan DV, Vu TD, Thiels CA a kol. Tloušťka hrudní stěny a selhání dekomprese: systematický přehled a metaanalýza srovnávající anatomické umístění v jehlové torakostomii. Zranění. 2016;47(4):797–804.
11. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; Skupina pokynů pro TS pleurální onemocnění. Management spontánního pneumotoraxu: British Thoracic Society doporučení pro pleurální onemocnění 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii18–31.
12. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, a kol; AACP Pneumotorax Consensus Group. Léčba spontánního pneumotoraxu: prohlášení o konsenzu American College of Chest Physicians Delphi. Truhla. 2001;119(2):590–602.
13. Tschopp JM, Bintcliffe O, Astoul P a kol. Vyjádření pracovní skupiny ERS: diagnostika a léčba primárního spontánního pneumotoraxu. Eur Respir J. 2015;46(2):321–35.
14. Brown SGA, Ball EL, Perrin K, a kol; PSP vyšetřovatelé. Konzervativní versus intervenční léčba spontánního pneumotoraxu. N Engl J Med. 2020;382(5):405–15.
15. Pokročilá podpora života při traumatu: příručka pro studentský kurz. Chicago, IL: American College of Surgeons, Committee on Trauma; 2018.
16. Bou Zein Eddine S, Boyle KA, Dodgion CM a kol. Pozorování pneumotorace: pravidlo 35 milimetrů je bezpečné pro tupé i penetrující poranění hrudníku. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(4):557–64.
17. Schnell J, Beer M, Eggeling S, a kol. Léčba spontánního pneumotoraxu a postintervenčního pneumotoraxu: Německá směrnice S3. Dýchání. 2019;97(4):370–402.
18. Pasquier M, Hugli O, Carron PN. Videa v klinické medicíně. Jehlová aspirace primárního spontánního pneumotoraxu. N Engl J Med. 2013;368(19):e24.
19. Faruqi S, Gupta D, Aggarwal AN, et al. Role jednoduché jehlové aspirace v léčbě pneumotoraxu. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2004;46(3):183–90.
20. Chang SH, Kang YN, Chiu HY a kol. Systematický přehled a metaanalýza srovnávající pigtailový katétr a hrudní trubici jako počáteční léčbu pneumotoraxu. Truhla. 2018;153(5):1201–12.
21. Dernevik L, Roberts D, Hamraz B a kol. Léčba pneumotoraxu minidrénem u ambulantních a hospitalizovaných pacientů. Scand Cardiovasc J 2003;37(3):172–6.
22. Bauman ZM, Kulvatunyou N, Joseph B a kol. Prospektivní studie 7letých zkušeností s použitím perkutánních 14-francouzských pigtailových katétrů pro traumatický hemotorax/hemopneumotorax v traumatickém centru 1. úrovně: na velikosti stále nezáleží. Svět J Surg. 2018;42(1):107–13.
23. Chakraborty PP, Chakraborty S. Reexpanzní plicní edém. Ind J Surg. 2012;74(2):174–6.
24. Echevarria C, Twomey D, Dunning J, et al. Existuje reexpanzní plicní edém? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(3):485–9.
25. Gogakos A, Barbetakis N, Lazaridis G a kol. Heimlichova chlopeň a pneumotorax. Ann Transl Med. 2015;3(4):54.
26. Voisin F, Sohier L, Rochas Y a kol. Ambulantní léčba velkého spontánního pneumotoraxu pomocí pigtailových katétrů. Ann Emerg Med. 2014;64(3):222–8.

Základní pojmy (vygenerováno automaticky): pleurální dutina, hrudník, spontánní pneumotorax, aspirace jehlou, pacient, konzervativní léčba, plíce, tenzní pneumotorax, pasivní drenáž, Evropská respirační společnost.