Co se podává při prolapsu dělohy?

Genitální prolaps (prolaps poševních stěn, prolaps dělohy) je porušení retence pánevních orgánů v nitrobřišní poloze a jejich pohybu ven pod vlivem nitrobřišního tlaku s tvorbou charakteristických defektů (výstupků ) poševních stěn.

Až dosud je nejčastěji používaný termín pro popis této patologie „prolaps“: prolaps dělohy, prolaps poševních stěn, prolaps dělohy – úplný nebo neúplný. Modernější pojetí „prolapsu“ však více odpovídá modernímu chápání příčin a mechanismů, které jsou základem této nemoci. Je tedy přirozené pozorovat změnu pojmů a definic. Prozatím budeme oba pojmy používat stejně.

Prolaps lze tedy považovat za důsledek traumatu vazivového aparátu během porodu s částečnou nebo úplnou ztrátou komunikace mezi pánevními orgány a kostními strukturami, sekundárními atrofickými změnami pojivové tkáně charakteristickými pro postmenopauzu, vrozenou „slabostí“ pojivové tkáně.

Mezi faktory vedoucími ke vzniku prolapsu (prolaps poševních stěn a prolaps dělohy) zaujímá první místo patologický porod – porod s velkým plodem, použití instrumentální extrakce plodu, rychlý porod. Na druhém místě je těžká fyzická práce, dále obezita a chronické obstrukční plicní nemoci, doprovázené neustálým kašlem. Velmi důležité místo mezi důvody vedoucími k rozvoji prolapsu dělohy a pánevních orgánů zaujímá geneticky podmíněná vlastnost pojivové tkáně, která spočívá v její extrémní měkkosti, roztažnosti a křehkosti. Tímto způsobem je snadné vysvětlit rodinnou anamnézu genitálního prolapsu, protože tento problém se přenáší z generace na generaci.

Problém prolapsu genitálií neohrožuje život pacienta, ale vede k přetrvávající sociální disadaptaci, snížení kvality života a ztrátě schopnosti pracovat. Příroda předurčuje, že se v této oblasti kromě sexuálních a reprodukčních realizuje velké množství životních funkcí. Faktem je, že kromě pocitu fyzického nepohodlí a potíží v intimním životě, kdy dochází k prolapsu dělohy a pánevních orgánů, může pacient zaznamenat porušení vylučovacích funkcí. Prolaps dělohy a poševních stěn vede k rozpadu celého komplexu orgánů, které tvoří pánevní dno – a tím je močová trubice a močový měchýř, pochva a děloha a konečník. Je zřejmé, že s prolapsem dělohy, porušení strukturního vztahu pánevních orgánů, ztráta synergie jejich působení, pravděpodobně povede k poruchám močení a defekace.

Není pravda, že každá žena s prolapsem dělohy trpí poruchou vylučování. Minimálně 40 % žen s prolapsem však stále pociťuje potíže způsobené stresovou inkontinencí moči – mimovolním únikem moči při fyzické zátěži; a u dalších 20 % je tato patologie zjištěna při urodynamickém vyšetření.

Každý z výše uvedených orgánů zaujímá v pánevní dutině své vlastní místo ohraničené pláty pojivové tkáně – fasciemi, které brání jejich vzájemnému pohybu. Při absenci prolapsu dělohy se fascie narovná a natáhne. Každý orgán má navíc individuální podporu díky svému spojení s kostními strukturami prostřednictvím svalů a vazů. Pokud opora slábne, je jasné, že orgány, které normálně zaujímají vnitřní polohu, budou pod vlivem síly nitrobřišního tlaku stávající mezerou vytlačeny směrem ven. Protože takovou mezerou je poševní stěna – anatomicky nejslabší místo – dojde k tvorbě prolapsu s tvorbou charakteristických výčnělků:

• konečník přes zadní stěnu (rektokéla),
• močový měchýř přes přední stěnu (cystokéla),
• děloha přes vaginální kopuli zahrnující vaginální klenby (hysterokéla).

To znamená, že prolaps dělohy je v podstatě vytlačení dělohy a jejích přidružených orgánů ven pod vlivem intraabdominálního tlaku.

Je nesprávné považovat prolaps pouze za různé stupně prolapsu dělohy. Často nacházíme těžké poškození přední a zadní stěny pochvy se vznikem cystorektokély s naprosto normálně uloženou dělohou a naopak – s prolabovanou dělohou, minimálně změněnými poševními stěnami.

Je třeba poznamenat, že samotný termín „opomenutí“ není zcela správný.

Působení gravitace nehraje podstatnou roli při vzniku prolapsu – prolapsu dělohy. Jak již bylo zmíněno výše, při pohybu orgánů má rozhodující význam nitrobřišní tlak – mnohem mohutnější síla. Slovo „prolaps“ již implikuje pasivní odpoutání se od fyziologie pacienta, což vede k volbě nesprávné chirurgické taktiky. Je to síla nitrobřišního tlaku, které musí výsledek chirurgické léčby vzdorovat.

Hlavním přístupem k léčbě prolapsu (prolapsu dělohy) je tedy chirurgická léčba a účinek bude lepší, pokud bude pacientka užívána před menopauzou, kdy jsou reparační schopnosti vaginálních tkání stále poměrně vysoké. Účelem operace by mělo být obnovení spojení pánevních orgánů s vazivovým aparátem a kostními strukturami pánve. Povinným prvkem chirurgické taktiky by měl být okamžik zajištění nebo zavěšení komplexu pánevních orgánů spojených se stěnami pochvy do kostních struktur. V opačném případě bude výsledek jakékoli intervence pro prolaps dělohy nulový. Bohužel většina chirurgických zákroků tyto požadavky nesplňuje, a proto dochází k velkému počtu relapsů.

Při léčbě prolapsu dělohy se hojně využívají tradiční plastické operace, jejichž podstatou je excize nadbytečné sliznice v projekci defektu na přední či zadní stěnu pochvy s jejich další obnovou. Při vytváření stehu se kromě sliznice používají jako nosný podklad také prvky vlastní fascie pacientky, které se nacházejí pod vaginální sliznicí. V některých případech to dává očekávaný účinek, ale jen zřídka. Taková taktika bohužel vede k omezeným a krátkodobým výsledkům. Neklade si za cíl působit komplexně na poškozený vazivový aparát pánevních orgánů a neodstraňuje základní příčinu jejich prolapsu (prolapsu), neboť za prvé, rekonstrukce již opotřebovaných vazů bez síťových protetik je nespolehlivá a krátká. -žil a za druhé tato metoda neobnovuje spojení s kostěným základem malé pánve. Žádné věšení. Provedená aktualizace nedokáže odstranit příčinu prolapsu dělohy. Nedoporučujeme našim pacientkám podstupovat takové operace při prolapsu poševních stěn (zejména zadní), zvláště při prolapsu dělohy.

Dosud se při prolapsu dělohy provádějí operace transekcí, při které je děloha vytahována vazivovým aparátem nahoru a přikládána k přední břišní stěně. Zde již můžeme hovořit o vzniku opěrného bodu v místě fixace pánevního orgánu k aponeuróze. Ale je připojena pouze děloha. Jak již víme, k úplné nápravě prolapsu to nestačí. Naopak nadměrně vysoké uchycení dělohy vyvolá prudký nárůst plochy defektů ve fasciálních přepážkách ohraničujících pánevní orgány. Představte si, že máte na sobě děravou ponožku. Dokud není na noze příliš těsný, vyčnívá z něj velmi málo pata, ale pokud ji dostatečně přitáhnete. Z malé dírky se stane dírka, pata bude svítit (prolaps) již není přípustné. Po odstranění prolapsu dělohy se u těchto pacientek následně často objevuje velmi závažná cystorektokéla, a to velmi brzy po operaci.

Oba tyto přístupy však mají právo na existenci, protože v některých případech mohou dosáhnout úspěchu, zejména při izolovaném poškození jednoho segmentu pochvy (například mírný prolaps přední stěny pochvy). Většina operujících gynekologů používá tyto metody jednoduše proto, že jiné nezná. Vzhledem k tomu, že operace byly vyvíjeny dlouhou dobu, bylo při jejich implementaci nashromážděno mnoho zkušeností. Ve větší míře mají své opodstatnění u starších, somaticky zatížených pacientů, kdy není vyžadován ideální výsledek a velmi trvalý efekt. Naopak riziko prodloužené anestezie při složitějších operacích převažuje nad nutností dosáhnout čehokoli víc. Tyto operace neprovádíme.

Co by ale měly dělat mladé, energické, zdatné ženy, když se v poměrně raném věku potýkají s problémem prolapsu (výhřezu dělohy)? Zde jsou vyžadovány ideální výsledky a maximální trvání terapeutického účinku operace, protože to do značné míry určí kvalitu budoucího života moderní ženy. Nejoptimálnějším řešením tohoto problému je provedení promontofixace (neboli sakropexie) – operace, která je dnes zlatým standardem v léčbě prolapsu dělohy, která se zatím nerozšířila pouze z důvodu nedostatku potřebné kvalifikace u většiny našich gynekologové zabývající se chirurgickou laparoskopií.

Je nutné vyřešit dva problémy, implementovat dva základní principy „retence“:

• Obnovit (protetizovat) fasciální struktury vymezující prostory patřící pánevním orgánům.
• Pomocí nově vytvořeného vazivového aparátu „zavěsíme“ celý komplex pánevních orgánů a poševních stěn na kostěné struktury pánve.

Podstatou promontofixace je umístění a zpevnění syntetického nevstřebatelného materiálu (protézy) podél přední a zadní stěny pochvy s následnou fixací k prevertebrálnímu vazu na křížové kosti. Protéza má podobu dvou stuh 4,0×15,0 cm, utkaných z nejjemnějších vláken s poměrně velkým rozestupem (asi 1 mm), jako závoj nebo síťka. Operace se provádí výhradně laparoskopickým přístupem a k dosažení požadovaného výsledku fungují všechny výhody endoskopické technologie. Mimořádně opatrně, téměř nekrvavě, lze vpředu oddělit přední stěnu pochvy od močového měchýře, vzadu zadní stěnu pochvy od konečníku. Volné konce protetických pásků jsou ponořeny co nejhlouběji do vzniklých prostor a tam fixovány (téměř ke svalové vrstvě pánevní bránice), distribuovány s dodatečnou fixací k poševním stěnám v několika bodech samostatnými přerušovanými stehy. Vznikají tak další trakční body pro rovnoměrné rozložení zátěže při následném napínání protézy. Opačné (horní) konce protetických pásů jsou fixovány ke kostře. Po dokončení operace celá struktura připomíná síťku na motýly, přehozenou přes vaginální trubici, jejíž slepá kopule obrácená nahoru je připevněna k bederní páteři.

Ještě jednou chci zdůraznit, že při této operaci nedochází k absolutnímu poranění poševních stěn a nemusí být nutně odstraněna děloha.

Po určité době se buňky síťky zaplní buňkami pojivové tkáně. V důsledku toho vzniká uměle vytvořený vazivový aparát vyztužený syntetickým vláknem, který má nebývalé pevnostní charakteristiky. Poškozené meziorgánové přepážky jsou nahrazeny umělými, to znamená, že jsou nahrazeny protetiky.

Pánevní orgány spojené se stěnami pochvy znovu získávají svůj strukturální vztah, to znamená, že je obnoven první princip „retence“. Celý komplex orgánů dostává opěrný bod, „ukotvený“ v místě fixace ke křížové kosti. Tím je obnoven druhý základní princip retence.

Riziko infekce protézy je nízké, protože k jejímu umístění dochází bez otevření poševních stěn, zcela endoskopickým přístupem. „Vstupní brána“ pro vzestupnou infekci zůstává uzavřena. Odmítnutí protetické pásky je také vzácnou komplikací, protože materiály poslední generace mají všechny potřebné vlastnosti: setrvačnost, měkkost, nedostatek tvarové paměti a pružnost při řezání.

Druhou fází operace, prováděnou současně, je obvykle manipulace zaměřená na odstranění stresové inkontinence moči: operace typu Birch nebo operace TVT, TOT sling.

Tváří v tvář problému prolapsu pánevních orgánů (prolaps stěn pochvy a dělohy) doporučujeme jako možnost, která si zasluhuje zvláštní pozornost, zvážit laparoskopickou metodu léčby pomocí operace – promontofixaci.