Co jsou to rizikové léky a proč je výběr správného léku tak důležitý pro vaše zdraví?

Docentka katedry klinické farmakologie BSMU, kandidátka lékařských věd, hovořila o tom, co lze považovat za polyfarmacii, o jejích rizikových faktorech a klinických důsledcích. Sciences, předsedkyně BOMO „Klinická farmakologie a terapie“ Larisa Gavrilenko.

Jak zjistit?

Polyfarmacie se může klinicky projevit jak rozvojem závažných nežádoucích účinků léků, tak poklesem účinnosti farmakoterapie a navíc je provázena výrazným nárůstem nákladů na zdravotní péči. Hranice mezi integrovaným přístupem k léčbě pacienta s multimorbiditou a polyfarmacie je velmi tenká.

Lékařští specialisté potřebují mít nejen znalosti v oblasti klinické medicíny a zkušenosti, ale také používat moderní přístupy k analýze každé lékové kombinace, aby zůstali oddáni prvnímu a zabránili druhému.

Neexistuje žádná obecně uznávaná definice polyfarmacie. Tradičně je u nás zvykem mluvit o tom, pokud je pacientovi předepsáno 5 a více léků. I když je známo, že předepisování i dvou léků užívaných současně může vést k potenciálně nebezpečným lékovým interakcím a indikovat polyfarmacii.

V literatuře existuje více než 20 definic polyfarmacie. V zahraniční literatuře se používá termín „polyfarmacie“ (polyfarmacie, z řeckého poly- a farmacie – lékařství). V jiných literárních zdrojích existuje kvalitativní definice polyfarmacie – předepisování pacientovi více léků, než vyžaduje klinická situace, a kvantitativní definice – předepisování 5 a více léků pacientovi.

Polyfarmacie je tedy definována jako společné předepisování více léků nebo bezdůvodné předepisování nepotřebných léků (například léku neindikovaného pro danou nosologii nebo s neprokázanou účinností nebo duplicitní preskripce).

V literatuře se objevují pokusy o klasifikaci polyfarmacie na oprávněnou (vynucenou), kdy je předepisováno více léků za stálého sledování účinnosti a bezpečnosti k dosažení terapeutického cíle, a neopodstatněné. V druhém případě se používají léky různých skupin, které mohou vstupovat do lékových interakcí a způsobit závažné nežádoucí reakce na léky. Důsledky však mohou být extrémně negativní, pokud se neprovádí sledování účinnosti a bezpečnosti, zejména u starších pacientů, dětí a těhotných žen. Mimochodem, při samoléčbě často dochází k nepodložené polyfarmacii.

Rizikové faktory pro polyfarmacii jsou:

• přítomnost doprovodných chronických onemocnění (multimorbidita);

• věk (zejména 85 let a starší);

• klinická doporučení a protokoly, léčebné standardy, podle kterých je v některých případech indikováno použití komplexní terapie s vysokou mírou průkaznosti více než 5 léků pouze pro jednu indikaci;

• problémy kontinuity mezi lůžkovými a ambulantními službami a důslednost v užívání drog.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat problému nežádoucích lékových interakcí, neboť jedním z nejdůležitějších faktorů negativních důsledků polyfarmacie je zvýšená frekvence potenciálně nebezpečných interakcí. Léková interakce je změna účinnosti a bezpečnosti jednoho léku při současném nebo následném užívání s jiným lékem. Pouze 20–30 % těchto případů lze předejít.

Od 17 % do 23 % předepsaných kombinací léků může být potenciálně nebezpečných a v 1/3 případů může vést k úmrtí (hlavně u pacientů s multimorbiditou a u starších osob). Riziko rozvoje nežádoucích účinků při současném užívání 2-3 léků je 39%, 4-5 – 88%, 6-7 – 100%.

Kdo je v ohrožení?

Jednou ze zranitelných kategorií jsou starší pacienti. Je třeba poznamenat, že klinické studie léků u starších pacientů (nad 75 let) se provádějí velmi zřídka a informace o účinnosti a bezpečnosti jejich použití jsou omezené (zejména nové léky). Tyto informace jsou často uvedeny v pokynech pro lékařské použití léků. Naprostou většinu (minimálně 60 %) návštěvníků lékáren tvoří starší lidé. A jejich riziko vzniku nežádoucích účinků je 1,5–2krát vyšší než u mladých lidí. A patologie vyvolaná léky se rozvíjí 70krát častěji u pacientů ve věku 79–7 let než u pacientů ve věku 20–29 let.

Faktory přispívající k nepříznivým výsledkům farmakoterapie u starších pacientů:

• kognitivní poruchy, které znesnadňují porozumění lékařským doporučením a pokynům pro lékařské použití léků, a proto snižují adherenci k léčbě;

• nízké vzdělání pacientů;

• sociální faktory, včetně osamělosti, bezmoci a chudoby;

• řada somatických onemocnění (poruchy sluchu a zraku), které ztěžují porozumění lékařským doporučením, pokynům k užívání léků atd.;

• Farmakománie je běžná praxe – zvyk užívat určité léky, které mohou být pro staršího pacienta neúčinné nebo potenciálně nebezpečné.

Problém neregulovaného užívání léků (off-label use) v pediatrii je aktuální. Zejména podle farmakoepidemiologických studií 70–80 % léků používaných v pediatrii neprošlo randomizovanými klinickými studiemi u dětí.

Ve Spojených státech je registrováno 28 mezinárodních nechráněných jmen pro použití u novorozenců, ale 399 se ve skutečnosti používá.

Až 75 % všech léků předepsaných dětem není oficiálně schváleno pro použití v této věkové skupině. V zemích EU je toto číslo o něco nižší – více než 50 %.

Specialisté vyvíjející lékové formule pro pediatrickou praxi se potýkají se situací, kdy léky, které jsou široce používány v dětských nemocnicích a klinikách, jsou buď kontraindikovány, nebo mají přísná omezení pro použití v dětství.

Je třeba poznamenat, že užívání nedoporučených léků nebo dávkovacích režimů je nejčastěji pozorováno u novorozenců a dospívajících. Většina informací o účinnosti a bezpečnosti léků v pediatrické praxi je extrapolována ze studií u dospělých. Navíc se často stejným způsobem vypočítává i doporučená dávka pro děti.

Důležitou otázkou je bezpečnost farmakoterapie u žen během těhotenství a kojení. Pozorovaný trend zvyšování věku prvorodiček je charakterizován nárůstem chronických onemocnění vyžadujících terapeutickou intervenci (arteriální hypertenze, endokrinopatie, onemocnění dýchacího systému, ledvin a trávicího systému). Kromě toho je třeba vzít v úvahu oblíbenost doplňků stravy a bylinných léků, které jsou podle některých pacientů bezpečnější než léky získané chemicky.

Oddělení klinické farmakologie provedlo v letech 2–2008 a 2009 2019 etapy farmakoepidemiologické studie „Medicines and Pregnancy“. Cílem této studie je analyzovat obecný trend předepisování léků v ambulantní praxi ženám během těhotenství, míru jejich dodržování lékařskými předpisy a také identifikovat frekvenci a závažnost problému samoléčby při výběru léků. Jak se ukázalo, v průměru během těhotenství žena, která nemá aktivní akutní nebo chronickou patologii, užívá 4-5 až 9-12 léků, včetně multivitaminů, doplňků železa a doplňků stravy. Některé z nich se používají
off-label, tedy mimo indikace uvedené v návodu k lékařskému použití. To platí zejména pro antibakteriální léky skupiny fluorochinolonů pro léčbu asymptomatické bakteriurie během těhotenství.

Analýza amerického Teratologického informačního systému (TERIS) z roku 2011 ukázala, že ze 172 léků schválených FDA za období 110 let, 70 % nemělo žádný důkaz teratogenity. 98 % nemělo dostatečné údaje k posouzení rizika teratogenních účinků.

Nejdostupnějším zdrojem informací pro lékaře o bezpečnosti léků během těhotenství jsou popisy léků ve specializovaných referenčních knihách a pokyny pro lékařské použití. Často se v nich však můžete setkat se standardními frázemi: „bezpečnost během těhotenství nebyla stanovena“, „užívejte pouze tehdy, když přínos pro matku nepřevyšuje riziko pro plod“, „užívejte opatrně, zejména
v 1. trimestru.“

Mnoho lidí zná klasifikaci teratogenity léků FDA, která zahrnovala 5 rizikových kategorií. V roce 2015 zavedla FDA nová pravidla pro označování v rámci pravidla pro označování těhotenství a kojení (PLLR). Podle těchto pravidel musí být ke každému léku přiložen individuální souhrn, který zahrnuje rizika užívání v těhotenství a kojení, vliv na plodnost u mužů s odkazem na studie provedené na zvířatech nebo lidech,
a další důležité informace.