Jaké léky jsou předepsány pro mykoplazmózu?

Počet sexuálně přenosných infekčních chorob každým rokem roste a struktura těchto infekcí se neustále mění. Na vzniku zánětu urogenitálního traktu se dnes stále více podílejí mikroorganismy, jejichž patogenita byla dříve podceňována.

Týká se to zejména mykoplazmatické infekce kvůli její rozšířené prevalenci a časté rezistenci na antibiotickou léčbu.

Podle moderních epidemiologických studií je ve více než 40 % případů chronického zánětu urogenitálního traktu při diagnostice zjištěna mykoplazmatická infekce.

Vlastnosti patogenu ovlivňující volbu taktiky léčby

Mycoplasma patří do čeledi Mycoplasmataceae, která se zase dělí na dva velké rody – Mycoplasma a Ureaplasma, z nichž každý zahrnuje více než sto druhů.

Patogenní účinek uvedených patogenů na lidský organismus se projevuje jak rozvojem lokálního zánětu, tak i změnami celkového imunitního stavu, což je způsobeno takovými vlastnostmi mikroorganismu, jako jsou:

1. 1 Nedostatek buněčné stěny;
2. 2 Schopnost proniknout do hostitelských buněk, což vám umožní vyhnout se účinkům humorální a buněčné imunity;
3. 3 Malá velikost genomu, což ztěžuje diagnostiku;
4. 4 Závislost na aminokyselinách, nukleotidech a peptidoglykanech hostitelských buněk, vedoucí k parazitickému životnímu stylu.
5. 5 Schopnost ovlivňovat imunitní stav makroorganismu a stimulovat syntézu autoprotilátek, což vede k rozvoji imunopatologických reakcí

Mykoplazmóza je náchylná k asymptomatickému chronickému průběhu a je často rezistentní vůči standardním režimům antibakteriální terapie, což vyžaduje neustálou korekci a dodržování moderních doporučení.

Indikace a požadavky na terapii

Léčba infekce musí být provedena s přihlédnutím ke všem klinickým údajům a výsledkům komplexní studie těla na obligátní patogeny a běžné oportunní mikroorganismy.

Infekce M. Hominis je tedy léčena pouze tehdy, jsou-li bakterie detekovány v titru vyšším než 10×4 CFU/ml. Neexistuje žádný minimální titr pro M. genitalium, tento druh je klasifikován jako obligátní patogen.

Pokud nelze identifikovat klinické příznaky zánětlivé reakce a mykoplazmata jsou izolována v diagnosticky významném množství, pak absolutní indikací pro zahájení léčby je porušení reprodukčního zdraví osoby a zatížená gynekologická anamnéza.

1. 1 Léčba genitourinární mykoplazmózy by měla být komplexní, to znamená zahrnovat etiotropní léky, korekci imunity a životního stylu.
2. 2 Výběr léčiv by měl být proveden s ohledem na biologické vlastnosti patogenu a stav makroorganismu jako celku.
3. 3 Při výběru léků je třeba vzít v úvahu závažnost klinického obrazu zánětu a formu onemocnění.
4. 4 Počet cyklů a jejich celková délka se volí individuálně, zřídka je možné vyléčit infekci 1 cyklem antibiotik.
5. 5 Léčba sexuálního partnera je povinná, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost příznaků infekce.
6. 6 Po dokončení léčebného cyklu je nutné vyhodnotit jeho účinnost.

Dále se budeme podrobněji zabývat skupinami léčiv pro léčbu mykoplazmat M. Hominis, M. Genitalium z hlediska farmakologie a údajů o rezistenci.

Antibakteriální citlivost mykoplazmat

V současné době je aktivně diskutována otázka volby antibakteriální terapie mykoplazmózy. Analýza etiotropní léčby by měla začít skupinami antimikrobiálních látek, vůči nimž jsou mykoplazmata rezistentní.

Vzhledem k absenci buněčné stěny jsou mykoplazmata zcela necitlivá na antibiotika, jejichž hlavním mechanismem účinku je inhibice biosyntetických procesů bakteriálních buněčných stěn. Patří mezi ně peniciliny, cefalosporiny a sulfonamidy.

Mycoplasmas M. hominis jsou v současné době zcela rezistentní na následující léky:

1. 1 spiramycin;
2. 2 Podle Medscape je mycoplasma hominis (M. hominis) rezistentní vůči mnoha 14- a 15členným makrolidům, které byly aktivně používány před několika lety (erythromycin, azithromycin, roxithromycin, clarithromycin).

Úplně prvním antibakteriálním lékem používaným k léčbě infekcí byl tetracyklin. V současné době je k němu zcela rezistentních asi 45–50 % mykoplazmat.

Podle R. Hannana jsou nejúčinnějšími léky pro léčbu mykoplazmózy antibakteriální látky, které ovlivňují syntézu ribozomálních bakteriálních proteinů.

Pro mykoplazmatickou infekci jsou tedy zvláště důležité následující skupiny antibiotik:

1. 1 tetracykliny (Unidox Solutab);
2. 2 fluorochinolony (Ofloxacin, Levofloxacin);
3. 3 Makrolidy (Vilprafen, Sumamed, Zitrolid, Hemomycin).

Studie in vitro ukázaly, že nejvýraznější antimikrobiální účinek proti mykoplazmatům mají makrolidy a nové generace fluorochinolonů.

Mezi běžně používanými léky vykazuje josamycin trvale vysokou míru účinnosti terapie (94–95 %).

Postupně se zvyšuje i pozice doxycyklinu – postupně se zvyšuje počet kmenů na něj citlivých (z 93 na 97 %).

Citlivost mykoplazmat na tetracyklin se přitom dnes prudce snížila a nepřesahuje 45–50 %.

Tetracyklinů

Skupina tetracyklinů zahrnuje řadu syntetických a semisyntetických derivátů, které potlačují syntézu bakteriálních proteinů vazbou na ribozomální podjednotky S70 a S30. Mají výrazný bakteriostatický účinek a široké antimikrobiální spektrum.

U mykoplazmózy jsou nejúčinnější a často používané doxycyklin hydrochlorid a doxycyklin monohydrát, které se od tetracyklinu liší vyšší mírou bezpečnosti a lepšími farmakologickými vlastnostmi.

V tomto případě je vhodnější použít monohydrát (Unidox Solutab), který nevede ke vzniku příznaků ezofagitidy a má minimální vliv na střevní mikroflóru.

Doxycyklin je nejvýhodněji předepisován ve formě dispergovatelných tablet, což umožňuje použití antibiotika ve formě tablet i suspenze.

Výhodou dispergovatelné formy je stabilní a rovnoměrné zvýšení koncentrace léčiva v krevním séru.

1. 1 Vysoká antimykoplazmatická aktivita;
2. 2 Vysoká afinita ke kostní tkáni, která zajišťuje vysokou účinnost při léčbě artrózy spojené s mykoplazmózou;
3. 3 Větší šíře distribuce po celém těle;
4. 4 Nízká toxicita, která umožňuje dlouhodobé používání.

Mezi nevýhody patří častý rozvoj fotosenzitivity, vysoký výskyt komplikací z trávicího systému při delším perorálním podávání a nemožnost podávání v těhotenství.

Pro mykoplazmatickou uretritidu se doxycyklin používá 100 mg 2krát denně, délka kurzu je 7 dní.

Rezistence na doxycyklin u mykoplazmat je poměrně vzácná a nárůst počtu citlivých kmenů je pravděpodobně způsoben tím, že se v poslední době častěji používají makrolidy.

Fluorochinolony

Antibakteriální látky ze skupiny fluorochinolonů mají jedinečný mechanismus antimikrobiálního účinku, který inhibuje tvorbu enzymů odpovědných za růst a vývoj bakteriálních buněk.

Mají široké spektrum antimikrobiální aktivity a ovlivňují většinu grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů.

Mezi jejich výhody patří minimální dopad na střevní mikroflóru a vysoká míra akumulace v tělesných tkáních a krevním séru.

Mezi nevýhody patří poměrně vysoká toxicita, která znemožňuje jejich dlouhodobé užívání.

Dnes jsou fluorochinolony klasifikovány jako alternativní, rezervní léky a nejsou doporučovány jako léky první volby.

Mezi všemi fluorochinolony v Ruské federaci je pro léčbu urogenitální mykoplazmózy dávána přednost ofloxacinu (tablety 300 mg 3krát denně, kúra 10 dní) nebo levofloxacinu (tablety 500 mg denně, kúra 7-10 dní).

Makrolidy

Nejvýznamnější jsou dnes makrolidy, antibiotika, která narušují růst a vývoj bakteriálních buněk na úrovni ribozomálních podjednotek.

Působení makrolidů je bakteriostatické, ale ve vysokých koncentracích působí baktericidně. Podle mnoha výzkumníků by makrolidy měly být používány jako léky volby pro léčbu mykoplazmózy.

Výhody této skupiny antibiotik jsou:

1. 1 Vysoká biologická dostupnost, nízké minimální účinné koncentrace;
2. 2 Rychlé zvýšení intracelulární koncentrace s dosažením maximálních hodnot v krátké době;
3. 3 Lepší snášenlivost ve srovnání s fluorochinolony a tetracykliny;
4. 4 Možnost dlouhodobého užívání;
5. 5 Vysoká účinnost proti mykoplazmatům a ureaplazmatům;
6. 6 Střední protizánětlivá a imunomodulační aktivita.

Dlouhou dobu se ze skupiny makrolidů používal pouze azithromycin (obchodní názvy – Sumamed, Hemomycin, Zitrolid aj.). Je stále jedním z léků přítomných v doporučených režimech.

V Ruské federaci působí jako alternativní droga. Podle výsledků probíhajících klinických studií mají azithromycin a doxycyklin přibližně stejnou aktivitu.

Klarithromycin je v současnosti vyloučen ze standardní terapie mykoplazmózy. Nejnižší minimální účinné koncentrace pro mykoplazmata má josamycin (obchodní název Vilprafen, tablety).

Josamycin (Vilprafen) působí na všechny klinicky významné kmeny mykoplazmat a často i na průvodní infekční agens. Jeho výhodou je méně častý rozvoj rezistence. Standardní léčebný režim je 500 mg tablety 3x denně po dobu 7-10 dnů.

Navzdory širokému použití zůstává většina kmenů mykoplazmat a ureaplazmat vysoce citlivá na josamycin. Je zařazena do první linie terapie, podle domácích doporučení Společnosti porodníků a gynekologů a také Ruské společnosti dermatologů.

Na rozdíl od jiných makrolidů nemá Vilprafen negativní vliv na funkci jater a má výrazné imunomodulační vlastnosti, což z něj činí ideální lék na tuto infekci.

Mezi antibiotika doporučená Evropským společenstvím patří erytromycin. Kvůli výrazným vedlejším účinkům a nutnosti častého používání se však téměř nepoužívá.

Léčba mykoplazmózy během těhotenství

Někteří zahraniční autoři se domnívají, že antibiotika na mykoplazmózu u těhotných žen nemají opodstatnění a nevedou ke snížení výskytu komplikací.

Pokud jsou však mykoplazmata detekována v diagnosticky významném titru, za přítomnosti příznaků infekce a zatížené porodnické anamnézy, je léčba povinná, a to i za účelem prevence intrauterinní infekce plodu.

Volba léku závisí na gestačním věku a očekávané citlivosti bakterií na terapii.

Vzhledem k často smíšené povaze zánětu by měla být dána přednost lékům se širokým spektrem účinku.

Podle evropských doporučení se josamycin (makrolidové antibiotikum) používá jako antibiotikum první volby k léčbě mykoplazmózy v těhotenství v dávce 500 mg 2x denně. do 10 dnů.

Ve druhém a třetím trimestru je možné užívat erytromycin v dávce 500 mg 3x denně. do 10 dnů.

Antibakteriální terapie je také doplněna užíváním imunomodulátorů a po absolvování kúry antibakteriální léčby je nutná obnova poševní mikroflóry.

Doplněk k antibakteriální léčbě

Vzhledem k tomu, že mykoplazmóza je často kombinována s narušením imunitního stavu pacienta, léčba u nás zahrnuje i další léky: imunomodulátory, enzymy, adaptogeny a vitamíny, ačkoli všechny tyto skupiny léků nemají širokou důkazní základnu..

Adaptogeny jsou specifické léčivé látky nebo rostliny, které mohou zvýšit nespecifickou odolnost organismu vůči účinkům škodlivých fyzikálních a biologických faktorů prostředí.

Do této farmakologické skupiny patří léky přírodního i umělého původu. Mezi přírodní adaptogeny patří výtažky z eleuterokoka, ženšenu, zázvoru a citronové trávy.

Lze je užívat 20-30 kapek 30 minut před jídlem až 3x denně. Průběh aplikace je asi jeden měsíc, ročně se provádějí 2-3 kurzy. Ze syntetických adaptogenů je v Rusku nejznámější trekrezan, který stimuluje produkci tělu vlastních interferonů určených k úpravě imunitních poruch. Používá se v dávce 0,2 – 0,6 mg denně po dobu dvou týdnů.

Kromě antibakteriální terapie mykoplazmózy jsou často předepisovány proteolytické enzymy nebo enzymy. K řešení zánětlivých adhezí v urogenitálním traktu se používá skupina proteolytických enzymů, která pomáhá uvolňovat patogeny a zpřístupňovat je působení antibiotika.

Předpokládá se, že mají protizánětlivé a imunomodulační účinky.

To umožňuje snížit standardní dávky antibakteriálních látek a zvýšit účinnost terapie. Nejčastěji předepisovanými léky z této skupiny jsou alfa-chymotrypsin (5 ml IM obden po dobu 20 dnů) nebo Wobenzym (5 kapslí perorálně 3x denně před jídlem).

Ještě jednou zopakujme, že u těchto léků nebyly provedeny adekvátní studie, takže nutnost jejich předepisování posuzuje ošetřující lékař (gynekolog, venerolog, urolog).

Obnova vaginální mikroflóry

Obnova fyziologické vaginální mikroflóry je povinným krokem v léčbě vaginálních infekcí. Každá žena má normálně přísně vyváženou vaginální biocenózu.

Stálá kyselost poševního sekretu zajišťuje inhibici růstu oportunní mikroflóry a zabraňuje pronikání patogenních bakterií.

Pochva prostě nemůže být sterilní, je domovem asi devíti různých typů mikroorganismů, z nichž většinu tvoří laktobacily.

Hlavní negativní faktory potlačující jejich růst jsou:

1. 1 Antibiotická terapie, bez následné korekce mikrobiocenózy;
2. 2 Porušení koncentrace estrogenu;
3. 3 Menstruační nepravidelnosti;
4. 4 Neustálá alkalizace vnitřního prostředí pochvy (používání běžného mýdla na mytí, časté sprchování);
5. 5 Narušení normální anatomie pohlavních orgánů.

Je rozšířený mylný názor, že po absolvování první etapy léčby (antibakteriální terapie) není nutná druhá etapa (obnova mikroflóry) a počet laktobacilů se časem zvýší bez zásahu zvenčí.

Výsledky výzkumu však ukazují opak: pouze u 13 % žen se mikroflóra obnoví bez použití dalších léků.

Jako druhý stupeň terapie můžete použít poševní čípky s laktobacily – laktonorm, acylakt, gynoflor.

Kritéria obnovy

Po dokončení celého cyklu léčby je nutné provést následné vyšetření obou sexuálních partnerů k posouzení účinnosti. Je to dáno tím, že užívání antibiotik nezaručuje 100% uzdravení.

Diagnostické testy jsou předepsány nejdříve 1 měsíc po ukončení kurzu. Kontrola se provádí metodou PCR a materiálem pro výzkum jsou stěry z močové trubice a pochvy.

Odběr materiálu od žen se doporučuje přibližně 2-3 dny po skončení další menstruace. Negativní výsledek PCR během tří reprodukčních cyklů u žen a jednoho měsíce u mužů indikuje nepřítomnost infekce v těle.

Prevence

V současné době se opatření k prevenci mykoplazmózy neliší od opatření k prevenci jiných sexuálně přenosných infekcí.

Je důležité mít na paměti, že asymptomatický přenos mykoplazmat u zdánlivě zdravých lidí nesnižuje jejich etiologickou roli při rozvoji chronických infekcí urogenitálního traktu.

Pro prevenci infekce a pro včasnou detekci mykoplazmatické infekce je nutné:

1. 1 Používání bariérové ​​antikoncepce od okamžiku sexuální aktivity;
2. 2 Úplné vyšetření sexuálního partnera v případě odmítnutí bariérové ​​metody antikoncepce;
3. 3 Detekce infekcí urogenitálního traktu před početím, při plánování těhotenství;
4. 4 Zdravotní výchova obyvatelstva.

1. 1 Urogenitální mykoplazmóza: důraz na účinnost antibiotické terapie. G.M. Bondarenko, T.V. Státní instituce Fedorovič „Ústav dermatologie a venerologie Národní akademie lékařských věd Ukrajiny“
2. 2 Adamyan L.V., Beloborodov S.M., Kholin A. Moderní principy antimikrobiální terapie zánětlivých onemocnění pánevních orgánů // Probl. reprodukce — 2005.
3. 3 Kisina V.I., Prilepskaya V.N., Sokolovsky E.V. a další Role mykoplazmat v urogenitální patologii // Lékař. — 2007.
4. 4 Radzinsky V.E., Ordiyants I.M., Chetvertakova E.S., Misuno O.A. Dvoustupňová terapie vaginálních infekcí // Gynekologie a porodnictví, 2011. č. 5.
5. 5 Prilepskaya V.N., Kisina V.I., Sokolovsky E.V., Savicheva A.M., Gomberg M.A., Gushchin A.E., Zabirov K.I., Shirshova E.V. K otázce role mykoplazmat v urogenitální patologii // Gynekologie. 2007. č. 9.
6. 6 Laboratorní diagnostika a terapie reprodukčně významných infekcí A. M. Savicheva. Ošetřující lékař. Lékařský vědecký a praktický časopis. č. 3, 2008