Jak potvrdit aspergilózu?

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) je onemocnění dýchacích cest způsobené patologicky vysokou citlivostí na plísňové houby rodu Aspergillus. ABPA tedy označuje mykózy, tzn. systémové léze těla parazitickými houbami, a to je nejčastější ze všech známých bronchopulmonálních mykóz. Na druhou stranu některé etiopatogenetické a klinické znaky ABPA umožňují považovat toto těžké onemocnění za zvláštní případ exogenní alergické alveolitidy/bronchiolitidy (které je na našem webu věnováno v samostatném článku).

Alergická bronchopulmonální aspergilóza jako samostatná, zvláštní forma mykózy byla poprvé identifikována a popsána v polovině dvacátého století u pacientů s atopickým bronchiálním astmatem a dnes je také v naprosté většině případů (90–95 %) registrována ABPA proti pozadí astmatu a/nebo celkové alergizace. Je důležité věnovat pozornost slovu „atopický“ v předchozí větě. Nejčastěji se vykládá jako „atypicky lokalizovaný“, i když tento termín má v medicíně zpočátku jiný, hlubší význam: atopie znamená dědičnou predispozici k neadekvátním, přemáhajícím a tedy do jisté míry i sebedestruktivním reakcím imunitního systému na některé dráždivé alergeny. Jinými slovy, klinický obraz vlastní ABPA není tvořen pouze (a ne tolik) patogenní aktivitou samotné houby, ale geneticky zprostředkovanou přecitlivělostí imunitního systému na tento faktor.

Povinná četba!
Pomoc s hospitalizací a léčbou!

2. Důvody

Aspergillus je rozšířený a všudypřítomný, jeho výtrusy jsou přítomny ve vzduchu bez ohledu na roční období a charakter prostředí (pro tuto houbu je ale obzvláště příznivá vysoká vlhkost a vysoký obsah odumřelého organického materiálu). Koncentrace jsou obvykle vyšší uvnitř než venku; největší výskyt je zjišťován v sanitárních a hygienických místnostech, vlhkých sklepních prostorách (nemluvě o místech průmyslového pěstování kulinářských hub), klecích domácích zvířat a ptáků (častěji než jiné typy aspergilózy postihuje holuby), starých polštářích atd. Samostatně, jako zdroj aspergillus, je třeba poznamenat ventilační a klimatizační systémy, jejichž účel je, zdá se, přesně opačný.

Nejméně patnáct ze tří set známých druhů Aspergillus je pro člověka patogenní.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza vzniká v důsledku inspirace, vdechování mikroskopických spor a jejich přítomnosti v dýchacích cestách. Onemocnění však není infekční ve smyslu nakažlivosti: nepřenáší se z nemocného na zdravého, rozhodujícím patogenetickým faktorem je individuální astmatická a imunoalergická predispozice.

Navštivte naši stránku
Pulmonologie

3. Příznaky a diagnostika

Projevy a exacerbace ABPA se obvykle vyskytují během období chladného a vlhkého počasí. Rozvíjí se febrilní stav s vysokou horečkou, zimnicí, expektoračním kašlem (se sraženinami ve sputu a někdy s příměsí krve), stridorózním (sípavým) dýcháním v důsledku zúžení vzduchových prostor, dušností a bolestí na hrudi. V akutním období se obvykle projevují nespecifické infekčně-toxické příznaky: celková malátnost, slabost, nechutenství, poruchy spánku, vyhublost atd. Průběh bronchiálního astmatu se stává závažnějším.

V „klidných“ obdobích chronické ABPA je klinický obraz obvykle matný a málo příznakový: pacienti zaznamenávají dušnost, únavu při menší námaze atd. Tyto a podobné příznaky pacienti velmi často připisují projevům průduškového astmatu nebo jiného závažného onemocnění, proti kterému aspergilóza „doutná“ (tuberkulóza, CHOPN, rakovina apod.).

Diagnostika alergické bronchopulmonální aspergilózy může být poměrně obtížná; v každém případě je nutné provést řadu laboratorních testů, alergických testů, instrumentálních studií dýchacího traktu (bronchografie, CT, bronchoskopie atd.). Lékařská anamnéza je vždy pečlivě studována.

O naší klinice
m. Chistye Prudy
Stránka Medintercom!

4. Léčba

Etiotropní terapie v podobě silných moderních antimykotik je většinou účinná, ale je třeba si uvědomit, že mykózy mají tendenci extrémně tvrdošíjně přetrvávat a za nepříznivých podmínek se mohou znovu opakovat.

Hlavní směry symptomatické léčby jsou protizánětlivá terapie glukokortikosteroidy, desenzibilizace, použití bronchodilatancií, v případě bakteriální koinfekce antibiotika.

Velmi důležitá je včasná diagnostika a zahájení léčby: chronická alergická bronchopulmonální aspergilóza vede po dlouhou dobu k nevratným změnám v dýchacích orgánech.

choroba

• bronchiální astma
• bronchitida
• COPD
• Emfyzém
• Pneumonie (zánět plic)
• Idiopatická plicní fibróza
• Sarkoidóza
• azbestóza
• Bronchiektáza
• Rakovina plic
• Intersticiální plicní onemocnění
• Plicní embolie (PE)
• Hydrothorax
• Pneumotorax
• Bulózní enfyzém
• Pleurisy

Stížnosti a příznaky

• Kašel
• Suchý kašel (bez hlenu)
• Mokrý kašel (se sputem)
• Dýchavičnost
• Dušnost v klidu
• Dušnost při námaze
• Pocit nedostatku vzduchu
• Sípání
• Suché sípání
• Vlhké sípání
• Obstrukční sípání
• Sípání u dětí
• Bolest na hrudi, ať už souvisí nebo nesouvisí s dýchacími pohyby
• Hemoptýza (vykašlávání krve)

Pokud pociťujete podobné příznaky, může se jednat o příznak onemocnění, proto doporučujeme poradit se s naším specialistou.

Diagnostika v pneumologii

• Komplexní plicní vyšetření
• Spirometrie
• Funkční diagnostika
• Funkce vnějšího dýchání – funkce dýchání
• Bronchoskopie
• Holter EKG
• spirometrie a bronchodilatační test
• provokativní test s metacholinem
• tělo pletysmografie
• difuzní test
• fluorografie plic
• rentgen hrudníku
• MSCT orgánů hrudníku
• LDCT (nízkodávková počítačová tomografie plic)
• angiopulmonografie
• scintigrafie plic
• PET-CT (pozitronová emisní tomografie)
• bronchoskopie
• plicní biopsie
• otevřená plicní biopsie
• transbronchiální biopsie
• EBUS
• bronchoalveolární laváž (BAL)
• bronchoalveolární laváž (BAF)
• videotorakoskopie

Naše ceny

• Počáteční konzultace s pulmonologem – 5000 XNUMX rublů.
• Opakovaná konzultace s pulmonologem – 4000 rub.
• FVD (spirometrie) – 1500 rub.
• FVD (spirometrie + test s bronchodilatátorem) – 2500 rub.

Cenové údaje se snažíme urychleně aktualizovat, ale aby nedošlo k nedorozuměním, ověřte si prosím ceny na klinice.

Tento ceník není nabídkou. Zdravotní služby jsou poskytovány na základě smlouvy.

V posledních desetiletích byl zaznamenán rostoucí trend v počtu mykotických infekcí. Aspergilóza je nejčastějším typem plicní mykózy. Patogeny – Aspergillusfumigatus, A.flavus, A. niger, A.terreus, A.nidulans. atd. – všude rozšířený. Aspergillusspp. rostou v půdě. Často se vyskytuje na stavebních materiálech, ve ventilačních systémech budov a na některých potravinách, organickém odpadu, hnijících rostlinách atd.

Aspergillus spp. Může způsobit různá plicní onemocnění: invazivní aspergilózu, chronickou nekrotizující aspergilózu, aspergilovou tracheobronchitidu, pleurální aspergilózu, aspergilom a alergickou bronchopulmonální aspergilózu. V posledních 40 letech bylo díky neustálému zlepšování radiační chemoterapie a operační taktiky dosaženo velmi významných pokroků v léčbě onkologických a onkohematologických pacientů. Možnosti alogenní a autologní transplantace kostní dřeně a různých orgánů navíc zvyšují šance onkologických pacientů na uzdravení. V rámci této léčby se používají nejen cytostatika, ale i imunosupresiva, která vedla ke zvýšení výskytu invazivní aspergilózy u imunokompromitovaných pacientů. Ohrožení rozvojem infekcí jsou také pacienti se získanou virovou imunodeficiencí, komplikacemi po operacích břicha, rozsáhlými těžkými popáleninami, ale i nedonošení novorozenci s nízkou tělesnou hmotností a novorozenci, kterým byla poskytnuta intenzivní péče v prvních dnech života. Výskyt invazivní aspergilózy se v ekonomicky vyspělých zemích pohybuje od 12 do 34 případů na 1 milion obyvatel za rok.

Hlavními původci invazivní aspergilózy jsou A. fumigatus(70 – 90%), A.flavus (10-15 %) a A. niger (2-6 %), ostatní jsou méně časté. Navíc poměr různých typů patogenů závisí na populaci pacientů. Například v příjemcích alloHSCT A.fumigatus tvoří pouze 56 % původců invazivní aspergilózy, zatímco A. flavus -18% A.terreus – 16%, a. niger – 8%, A. versicolor – 1%.

Identifikace druhu původce aspergilózy má klinický význam pro jejich rozdílnou citlivost na antimykotika. Původci aspergilózy jsou citliví na vorikonazol, itrakonazol a kaspofungin, rezistentní na flukonazol a ketokonazol.

K infekci obvykle dochází vdechnutím konidií Aspergillus spp. s vdechovaným vzduchem. Jiné cesty infekce jsou méně časté. Žádná forma aspergilózy se nepřenáší z člověka na člověka. Aspergilóza se u zdravého člověka často vyvine sekundárně k nějakému chronickému onemocnění, aspergilóza se rozvine až po zavedení masivních dávek patogenu. Patologický proces může být lokální a rozšířený. Zhoršené vrozené a adaptivní imunitní reakce jsou predisponujícími faktory pro rozvoj invazivní aspergilózy.

Úspěšné eliminace infekčního agens je dosaženo v důsledku nutné rovnováhy mezi efektorovými a regulačními obrannými mechanismy a jejich porušení je základem nepříznivého průběhu či výsledku onemocnění.

První linie obrany proti vdechovaným spórám plísní Aspergilluskteré se dostanou do alveolů tvoří alveolární makrofágy. Makrofágy jsou obvykle schopny zničit spory, ale k tomu nemusí dojít, když se do dýchacího traktu dostane příliš mnoho spor, v případech, kdy je přítomna dysfunkce makrofágů, nebo je celkový počet makrofágů snížen, jak se to děje u opakovaných cyklů cytotoxické chemoterapie. Kontroverze A.fumigatus – intracelulární patogeny, které jsou schopny přežít a replikovat se uvnitř fagolyzozomů fagocytárních buněk blokováním fúze fagozomů s pozdními lysozomy. V místě masivní smrti infikovaných fagocytů je pozorována tvorba granulomů a kaseózního nekrotického materiálu. Tvorba granulomů je metoda vyvinutá imunitním systémem k omezení dalšího šíření patogenu. Dále spóry replikované ve fagolysozomech začnou klíčit a tvoří mycelium.

S rozvojem houbového mycelia Aspergillusk přílivu neutrofilů dochází sekundárně k aktivaci komplementu a produkci neutrofilních chemotaktických faktorů. Tyto aktivní neutrofily mohou napadnout a poškodit mycelium houby. Během růstu mycelia houby produkují různé metabolity, které jim pomáhají vyhýbat se obranným mechanismům těla. Například inhibitor komplementu, různé proteázy a mykotoxiny včetně gliotoxinu a aflatoxinu. Gliotoxin má široké imunosupresivní vlastnosti, včetně těch, které pomáhají vyhnout se obraně těla:

• Inhibice fagocytární NADPH oxidázy, klíčové složky v obraně těla proti vláknitým houbám
• Inhibice vstřebávání hub Aspergillus makrofágy.
• Potlačení funkčních reakcí T-lymfocytů.

Z histopatologického hlediska je invazivní aspergilóza charakterizována průnikem infekce přes tkáňové povrchy. Jedním z jejích příznaků je vaskulární invaze následovaná vznikem infarktu a tkáňové nekrózy. Zdá se, že povrchové složky houbových buněk se vážou na složky cévní stěny, včetně bazální membrány, extracelulární matrix a buněčných elementů, a mohou způsobit ischemii a infarkt struktur distálních od postižených tepen.

Prodloužená neutropenie (počet neutrofilů v periferní krvi je nižší než 500 buněk/mm 3 po dobu delší než 10 dnů) během diagnostického období nebo předchozích 60 dnů; dlouhodobé (více než 3 týdny) užívání systémových glukokortikoidů (prednisolon – více než 0,3 mg/kg/den) po dobu 60 dnů před diagnózou; nedávné nebo současné užívání imunosupresiv (cyklosporin A, alemtuzumab atd.); reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) a cytomegalovirová infekce u příjemců alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk (alloHSCT); AIDS; primární imunodeficience (chronické granulomatózní onemocnění atd.); kontaminace nemocničních, obytných a průmyslových prostor Aspergillus spp.

Invazivní aspergilóza se nejčastěji rozvíjí u pacientů s akutní leukémií při cytostatické indukci nebo konsolidaci remise, u příjemců alloSCT s rozvojem GVHD a také u pacientů dlouhodobě užívajících kortikosteroidy a imunosupresiva.

Na JIP je výskyt invazivní aspergilózy 0,3–4 %. Rozvoj invazivní aspergilózy na JIP byl popsán u pacientů s CHOPN, syndromem respirační tísně, akutním jaterním selháním, rozsáhlými popáleninami, těžkou bakteriální infekcí atd. Dalším rizikovým faktorem u těchto pacientů je použití systémových glukokortikoidů.

Délka inkubační doby není stanovena. Mnoho pacientů má povrchovou kolonizaci Aspergillus spp. dýchací cesty a vedlejší nosní dutiny jsou identifikovány před hospitalizací a iatrogenní imunosupresí. U invazivní aspergilózy je primární poškození plic detekováno u 80-90% pacientů, paranazální dutiny – u 5-10%.

Aspergillus spp. angiotropní, schopné proniknout do krevních cév a způsobit trombózu, což vede k častému (15-40%) hematogennímu šíření s poškozením různých orgánů, např. mozku (3-30%), kůže a podkoží, kostí, štítné žlázy , játra, ledviny atd.

Je třeba zdůraznit, že u imunokompromitovaných pacientů závažnost symptomů neodráží závažnost onemocnění. Proto je u pacientů s rizikovými faktory včasná detekce klinických příznaků a okamžitá diagnostická opatření povinná.

Příznaky onemocnění jsou většinou nespecifické a vypadají jako bronchopneumonie: horečka, která nereaguje na antibiotickou terapii, kašel se sputem, dušnost. Pacienti mohou také pociťovat pleurální bolest na hrudi (v důsledku cévní invaze vedoucí k malým plicním infarktům) a hemoptýzu, která je obvykle mírná, i když v některých případech může být masivní. IPA je jednou z nejčastějších příčin hemoptýzy u pacientů s neutropenií, která může být spojena s tvorbou dutin, ke kterým dochází v období obnovy počtu neutrofilů. Houby Aspergillus může způsobit tracheobronchitidu s výraznou zánětlivou reakcí dýchacích cest, s ulcerací a tvorbou filmů, nejčastěji u pacientů s AIDS a u osob po transplantaci plic. Infekce způsobená Aspergillus, může se šířit a šířit i hematogenně do jiných orgánů, nejčastěji do mozku (způsobuje křeče, ložiskové léze, mozkové infarkty, intrakraniální krvácení, meningitidy a epidurální abscesy), méně často se do procesu zapojují další orgány, např. kůže, ledviny , pleura , srdce, jícen a játra.

Nejdůležitější podmínkou úspěšné léčby invazivní aspergilózy je včasná diagnostika, což je často nelehký úkol. Klinické příznaky onemocnění jsou nespecifické, rentgenologické příznaky nejsou dostatečně specifické. Získání materiálu pro mikrobiologické potvrzení diagnózy je často obtížné vzhledem k závažnosti stavu pacientů a vysokému riziku závažného krvácení.

Hlavními metodami pro identifikaci lézí jsou CT, mikrobiologické potvrzení diagnózy (mikroskopie a kultivace respiračních substrátů), sérologická diagnostika – stanovení galaktomannanu v krevním séru.

• CT nebo radiografie plic, vedlejších nosních dutin;
• U neurologických příznaků – CT nebo MRI mozku (nebo jiných orgánů, pokud jsou zjištěny příznaky diseminace);
• Stanovení antigenu Aspergillus (galaktomannan) v séru (např. PlateliaAspergillus, Bio-Rad);
• Bronchoskopie, BAL, biopsie lézí;
• Mikroskopie a kultivace BAL tekutiny, sputa, výtoku z nosu, bioptického materiálu.

Léčba invazivní plicní aspergilózy spočívá v antifugální terapii, eliminaci nebo redukci rizikových faktorů a chirurgickém zákroku. Pokud jsou zjištěny diagnostické známky invazivní aspergilózy, léčba by měla být zahájena co nejrychleji.

Kromě léčby již zavedeného onemocnění je možné předepisovat empirickou (vysoké riziko invazivní aspergilózy, jsou podezření na klinické příznaky, ale není laboratorní potvrzení) nebo preventivní (vysoké riziko invazivní aspergilózy, jsou podezření na laboratorní příznaky, ale nejsou klinické příznaky). příznaky) terapie, jakož i primární a sekundární prevence .

Výběr antifungálního léku

Invazivní plicní aspergilóza

Lék volby: varikonazol IV – 6 mg/kg každých 12 hodin první den, poté IV 4 mg/kg každých 12 hodin nebo perorálně 200 mg/den (tělesná hmotnost < 40 kg).

• Kaspofungin 70 mg první den, poté 50 mg/den;
• Amfotericin B 1,0-1,5 mg/kg/den do stabilizace stavu pacienta, poté itrakonazol 400 mg/den po dobu 2-6 měsíců;
• Lipozomální amfotericin B 3-5 mg/kg/den;
• U klinicky stabilních pacientů itrakonazol (perorální roztok) 600 mg/den po dobu 4 dnů, poté 400 mg/den po dobu 3-6 měsíců.

Kombinovaná léčba: kaspofungin v kombinaci s varikonazolem nebo lipidovým amfotericinem B.

Eliminace nebo snížení závažnosti rizikových faktorů je dosaženo úspěšnou léčbou základního onemocnění, úpravou neutropenie, zrušením nebo snížením dávky steroidů nebo imunosupresiv.

Chirurgická léčba. Hlavními indikacemi pro chirurgickou léčbu, lobektomii nebo resekci postižené oblasti plic je vysoké riziko plicního krvácení (těžká hemoptýza, lokalizace lézí v blízkosti velkých cév). Kromě toho je indikováno odstranění jednotlivých plicních lézí ke snížení rizika relapsu invazivní aspergilózy během vysokodávkové cytostatické terapie nebo alloSCT. Nakonec může být nutná operace k potvrzení diagnózy.

Hlavními metodami prevence relapsu invazivní aspergilózy při pokračování cytostatické nebo imunosupresivní léčby, provádění HSCT nebo udržení těžké imunosuprese je použití antimykotik a chirurgické odstranění lézí.

1. Klimko N.N. Mykózy: diagnostika a léčba. Průvodce pro lékaře, Moskva, 2007 – s. 198-227
2. Arabský PA, Klimko HH, Vasilyeva N.V. Diagnostika mykóz. – Petrohrad: Nakladatelství SPbMAPO, 2004. 186 s.
3. Marcus Ruhnke Abteilung Innere Medizin mit Schwerpunkt Hamatologie/Onkologie, Charite Campus Virchow Klinikum der Humboldt-Universitat zu Berlin. Plísňové infekce u imunokompromitovaných pacientů (epidemiologie, diagnostika, léčba, profylaxe) 2000.-№1.-P.4-16.
4. Alan M. Sugar Plicní aspergilóza: klinická aktualizace, 2006.
5. OS ZMEILI, AO SOUBANI. Divize plic, alergie, kritické péče a spánku, Lékařská fakulta Wayne State University, Detroit, USA QJ Med 2007; S.317–334
6. Lékařská mikrobiologie, imunologie a virologie: učebnice pro lékařské univerzity / A.I. Korotyaev, S.A. Babichev. – Petrohrad: SpetsLit, 2008 – S.629
7. Ezhov A.V., Shutova N.Yu., Khusainova L.F., Novikova R.I. Invazivní aspergilóza jako projev superinfekce na pozadí těžké stafylokokové pneumonie. klinik. 2012. č. 2. S. 59-64.
8. Borzova Yu.V., Desyatik E.A., Hostelidi S.N., Popova M.O., Chernopyatova R.M., Bogomolova T.S., Ignatieva S.M., Shurpitskaya O.A., Kolbin A. S.S., Zyuzgin I.S., N.I.V. Zubarovskaya, N.V.N. Klimovich Chronická invazivní plicní aspergilóza u pacientů v Petrohradu. Problémy lékařské mykologie. 2009. T. 11. č. 3. S. 20-25.
9. Frolova E.V., Shadrivova O.V., Filippova L.V., Uchevatkina A.E., Volkova A.G., Popova M.O., Zubarovskaya L.S., Zyuzgin I.S., Bogomolova T. S.S., Vasilyeva N.V., Afanasyev B.V., Kliment B.V. Stav imunitního stavu u hematologických pacientů s invazivní aspergilózou. Journal of Infectology. 2012. T. 4. č. 4. S. 59-64.
10. Svirshchevskaya E.V., Mitrofanov V.S., Shenderova R.I., Chuzhova N.M. Imunita u tuberkulózy a aspergilózy (přehled). Problémy lékařské mykologie. 2005. T. 7. č. 1. S. 3-14.