Jak identifikovat klostridie?

Rozhovor o klostridii by byl neúplný bez jejího nejnemocničnějšího zástupce Clostridium difficile.

Materiály jsou určeny výhradně lékařům a specialistům s vyšším zdravotnickým vzděláním. Články mají informační a vzdělávací charakter. Samoléčba a autodiagnostika jsou extrémně nebezpečné pro zdraví. Autor článků neposkytuje lékařské rady: klinický farmakolog je lékařem pouze a výhradně pro lékaře.

Rozhovor o klostridiích by byl neúplný bez jejich intranemocničního zástupce – Clostridium difficile. Nyní je navíc nejvhodnější příležitost si to připomenout, protože všechny druhy schémat, včetně antibakteriální terapie, při léčbě virové pneumonie způsobené SARS-CoV-2 v nemocnicích se změněným účelem by mohly dále trénovat nozokomiální mikroflóru, která zahrnuje výše uvedené klostridium.

V současné době toxigenní kmeny C.tuhý jsou považovány za jasného původce nozokomiálních infekcí. To znamená, že pseudomembranózní kolitida, kterou způsobují, je onemocnění spojené s poskytováním lékařské péče, tedy iatrogenní. A všichni víme, jak to vyšetřovací výbor vnímá a hlavně nehodlá přestat (podle posledního rozhovoru s předsedou vyšetřovacího výboru A. Bastrykinem). Proto je nutné co nejpodrobněji porozumět tomu, jak je tato nemoc způsobena, co ji vyvolává a jak, pokud se jí nevyhnete, pak ji co nejúčinněji léčit. O tom bude aktuální rozhovor.

Mikrobiologické aspekty

C.tuhý, stejně jako ostatní klinicky významné klostridie, je striktní anaerob. Hlavním škodlivým faktorem pro ni, stejně jako pro ostatní klostridie, jsou toxiny, a stejně jako ostatní klostridie, C.tuhý ví, jak vytvářet spory. Nemoc způsobená toxigenní C.tuhý, tzv. pseudomembranózní kolitida.

Nyní si povšimněme některých podrobností:

1. C.tuhý jsou v přírodě rozšířené – v přírodních nádržích, půdě, koupalištích, ale nemají schopnost produkovat toxiny, a proto nemají klinický význam.
2. У C.tuhý Existují přirození antagonisté, kteří dokážou potlačit její nekontrolovanou reprodukci v tlustém střevě a také to dělají. Mezi takové antagonisty patří enterokoky, laktobacily, bifidobakterie, nesporogenní anaeroby a – náhle – Pseudomonas aeruginosa. Dokud je tato flóra neporušená, žádný problém C.tuhý nedoručí.
3. Pokud antagonisté z nějakého důvodu zemřeli nebo se jejich počet prudce snížil, pak C.tuhý získává selektivní výhodu a kromě rychlého rozmnožování začíná neméně rychlá tvorba toxinů. Ke klinicky významným toxinům C.tuhý zahrnují enterotoxin A a cytotoxin B, které patří do rodiny „hlavních klostridiových toxinů“. Navíc je třeba mít na paměti, že toxiny fungují výhradně ve dvojicích a C.tuhý, který jich nemá plnou sadu, nemůže způsobit klasickou pseudomembranózní kolitidu (PMC).
4. Samostatně stojí za zmínku fenomén, který se týká novorozenců a dětí mladších jednoho roku. Ve střevech se nachází až 70 % zcela zdravých dětí C.tuhý, navíc produkující toxin A a přitom nezpůsobující absolutně žádné klinické příznaky, i když se jim někdy snaží přisoudit „náhlou smrt novorozenců“. Dokud však neexistuje žádná klinika, měl by být tento jev považován za zdravé přenášení, zejména proto, že na konci prvního roku života klesne úroveň přepravy na 9% a poté se stane stejným jako u dospělé populace – ne více než 3 %. Proč se nemoc nerozvíjí? Předpokládá se, že je to způsobeno nezralostí střevního receptorového aparátu, který jednoduše „nevidí“ toxin, a proto nereaguje.

Epidemiologické aspekty

Hlavní zdroj toxigenních látek C.tuhý je buď pacient, nebo zdravý přenašeč. Cesta šíření je fekálně-orální nebo kontaktní. Od té kontroverze C.tuhý bezpečně přetrvávají až 180 dní, některá ohniska se mohou objevit bez zjevně identifikovatelného zdroje – spíše špatně vyčištěné nemocniční toalety, stejně jako dlouhodobě či nesprávně ošetřované matrace. Pokud by se navíc na oddělení náhle vyskytl asymptomatický nosič C.tuhý z řad zdravotnického personálu a zbytek není nijak zvlášť zvyklý si mýt ruce, pak každý druhý zaměstnanec bude tyto spory šířit nikoli oddělení, ale celé nemocnice – na ruce, pláště, chytré telefony, posazovat je na stoly, zábradlí a klávesnice, samy o sobě zcela asymptomatické, ale s katastrofálními následky pro pacienty.

Proč nemocnice? Protože zde se používá největší počet antibakteriálních léků, včetně ne vždy oprávněných a C.tuhý může získat selektivní výhodu v důsledku snížení počtu antagonistických bakterií, které dříve omezovaly jejich reprodukci a uvolňování toxinů.

V jakých odděleních Jsou nejčastěji možné případy (nebo dokonce celá ohniska) pseudomebranózní kolitidy?

• Jednotky intenzivní péče z důvodu maximálního využití antibakteriální terapie
• Chirurgická oddělení téměř jakéhokoli profilu
• Popálit oddělení
• Onkologická oddělení užívající chemoterapeutika

Pokud byl tedy váš pacient v nedávné minulosti z jakéhokoli důvodu na jednom z těchto oddělení, musíte mít na paměti riziko možného přenosu toxigenních C.tuhý a vývoj MVP v případě antibiotik.

Která antibiotika nejčastěji vyvolávají zvýšení počtu toskogenních C.tuhý a rozvoj pseudomembranózní kolitidy?

• Vysoké riziko vykazuje klindamycin, cefalosporiny třetí generace (nejnebezpečnější je ceftriaxon, zejména ve vysokých dávkách), fluorochinolony
• Střední riziko je pozorováno při použití penicilinů a úzkospektrálních cefalosporinů (jako je ceftazidim), karbapenemů, makrolidů, kotrimoxazolu
• Metronidazol, tetracykliny, vankomycin, aminoglykosidy mají nízké riziko
• Při užívání sulfonamidů, nitrofurantoinu a fosfomycinu nehrozí žádné riziko

Jednoduše řečeno, co vyrazí hlavní konkurenty z tlustého střeva C.tuhý, pak poskytuje vysoké riziko rozvoje MVP. Kromě antibiotik však MVP vyvolávají také cytostatika, jako jsou například platinové léky a methotrexát.

Kteří pacienti jsou vystaveni riziku nákazy toxigenním patogenem? C.tuhý a vývoj PMK? Nejčastěji se jedná o zpočátku těžké pacienty s popáleninami, po operaci tlustého střeva, pacienty se selháním ledvin a případné pacienty na jednotkách intenzivní péče. A z nějakého důvodu pacienti s HIV vykazují statistiky podobné běžné populaci – nic více a nic méně.

Na základě všeho, co bylo řečeno, hlavní věc v obsahu C.tuhý je prevence, jejímž základním kamenem je epidemiologický dozor. Pouze naprostá čistota rukou a toalet, jak pro pacienty, tak pro personál, a také důsledné dodržování požadavků SanPin, zejména ve zdravotnických zařízeních, které se s touto šelmou již setkaly, mohou zabránit novým případům. Dovolte mi připomenout, že úmrtnost na pseudomembranózní kolitidu je více než 50% a na rozvinuté toxické megakolon je 100%.

Klinické aspekty

Hlavní problém spojený s C.tuhý, je její diagnóza. Na jedné straně je vše jednoduché – již dlouho existují komerční testovací systémy, které umožňují rychlým testům detekovat toxiny, na druhé – no, upřímně, kdo je kdy viděl osobně? Za 15 let práce to autor nikdy neviděl. Mikrobiologická diagnostika vyžaduje přítomnost v laboratoři nejen anaerobního analyzátoru, ale také speciálně vyškoleného bakteriologa. A kde můžeme získat všechen tento luxus? Praktický lékař tedy musí stanovit diagnózu na základě klinických projevů, přičemž nezapomene ani na diferenciální diagnostiku s dalšími možnými infekčními onemocněními tlustého a tenkého střeva (o kterých jsme již psali v dřívějších článcích: viz zde, zde a zde). Navíc je potřeba myslet na nemocniční střevní infekce, které taky nikdo nezrušil (i když jsem je už dlouho neviděl).

Zároveň si musíte pamatovat na průjem spojený s antibiotiky, který nemá nic společného s MVP a C.tuhý nemají a vysvětlují pouze farmakodynamiku předepsaných léků. Například průjem spojený s užíváním amoxicilinu/klavulanátu je způsoben tím, že jeho metabolity stimulují motilitu tlustého střeva, nebo makrolidy působí na motilinové receptory a způsobují úplně stejný průjem. A když se tyto dva léky předepisují v kombinaci, jak to rádi dělají v ambulantní praxi, pak se průjmy spojené s antibiotiky nebudou objevovat jen u těch nejodolnějších pacientů. Mimochodem, pokud pacienty stále nevarujete před tímto extrémně laxativním účinkem, pak začněte. Ale opakujeme, aby C.tuhý To vše je zcela irelevantní. Téměř vždy se ambulantní stavy řeší nahrazením léku něčím méně agresivním na střeva a revizí souběžné terapie (např. mohou být i NSA, která mohou také vyvolat průjem).

Co je průjem způsobený infekcí? C.tuhý odlišná od všeho ostatního? Jasná souvislost s hospitalizací a zahájením užívání antibiotik, zvláště pokud byl pacient pár měsíců předtím, než se nám dostal do rukou, hospitalizován na dříve indikovaných odděleních. Pokud se u takového pacienta třetí den po předepsání např. ceftriaxonu objeví průjem, měl by okamžitě zazvonit poplašný zvonek. Máte-li přístup k rychlým testům, zjistěte přítomnost toxinů, pokud ne, okamžitě vysaďte antibiotika. Pokud stále existuje potřeba antibakteriální terapie, změňte ji na lék ze seznamu bezpečných. Beta-laktamy by se neměly předepisovat! Žádný! Dokud nezjistíme, co se s pacientem děje. Sám pacient v této době (den, maximálně dva) musí být velmi pečlivě sledován a v žádném případě by mu neměl předepisovat žádné léky snižující střevní motilitu.

Pokud se změnou antibakteriálního léku na stavu pacienta nic nezměnilo, zvyšuje se i počet epizod průjmu nebo se začíná prohmatávat napjaté tlusté střevo, pak lze hovořit o pseudomembranózní kolitidě, kterou lze potvrdit endoskopickými metodami, kde závěr bude indikovat přítomnost charakteristických pseudomembrán v určitých oblastech nebo celé délce tlustého střeva přístupné pro kontrolu.

Co a jak léčit?

• Jednak takový pacient potřebuje izolaci, jinak znovu nakazí všechny kolem sebe.
• Za druhé, vše závisí na závažnosti příznaků, pro mírné a středně těžké používáme perorální metronidazol (potřebujeme dodat lék do střevního lumen), pro těžké – vankomycin a také perorálně, hlavní věc je, že neexistuje žádný toxický megakolon, protože v tomto případě pacient zůstává maximálně XNUMX hodin a smrtelný výsledek v tomto stavu je stoprocentní

Jaká je výhoda metronidazolu? Nezpůsobuje selekci rezistentních kmenů enterokoků (o enterokocích jsme hovořili zde), je dostupnější a je několikanásobně levnější než i nejlevnější vankomycin. Zároveň se díky jeho nekontrolovanému používání již vytvořila poměrně slušná zásoba kmenů pro jakýkoli případ průjmu C.obtížné rezistentní vůči němu, takže metronidazol by neměl být předepisován pacientům, kteří již měli epizody nozokomiálního průjmu léčeného, ​​protože není pravda, že nebudete čelit pacientovi, který již prodělal epizodu MVP, vegetativní C.tuhý vyřazeny a spory stabilních forem nyní čekají v křídlech.

Závěrem podotýkáme, že nemocnice, které byly bývalými „covidárii“, se nyní začaly vracet do provozu, ve kterém využívaly, co se dalo, a zaměstnanci si po dlouhých měsících pobytu ve zvláštní ochraně najednou mohou odpočinout v dodržování hygienických zásad. a epidemiologická pravidla, a právě proto jsme připomněli o C. difficile, která jako časovaná bomba dokáže vybuchnout tam, kde to bylo zcela nečekané. Proto je lepší nepolevovat.

Proktolog-chirurg. Nejvyšší kvalifikační kategorie. 28 let zkušeností. Přijata na Univerzitní klinice. Vstupné je 2000 rublů.

• Příspěvek zveřejněn: 30.06.2021
• Doba čtení: 5 minuty čtení

Při podezření na pseudomembranózní kolitidu je pacientovi předepsána řada testů různé složitosti.

Endoskopie pro pseudomembranózní kolitidu

U pacientů s typickými příznaky klostridiové infekce a pozitivním laboratorním vyšetřením se tento test obecně nedoporučuje kvůli jeho inherentním rizikům a nákladům. Musí to však provést pacient:

• s přetrvávajícími příznaky a negativním testem na klostridium;
• neúspěšné výsledky tradiční CDI terapie;
• pokud není možné získat vzorky stolice kvůli ileu.

Pokud je podezření na fulminantní kolitidu nebo toxický megakolon, je třeba se endoskopii vyhnout, vzhledem k riziku perforace a následné peritonitidy způsobené výkonem.

U pseudomembranózní kolitidy způsobené klostridiemi se endoskopický nález v tlustém střevě liší, i když nejčastěji je popisována přítomnost pseudomembrán. Během CDI se mohou pseudomembrány vyvinout velmi brzy, a to i u pacientů s pouze mírnými příznaky.

Je třeba poznamenat, že flexibilní sigmoidoskopie může podcenit skutečný výskyt pseudomembranózní kolitidy, protože až třetina pacientů má onemocnění omezené na pravou stranu tlustého střeva. Proto, když je pro diagnózu nezbytná endoskopie, dává se přednost kolonoskopii.

Mírné případy klostridiové infekce mohou vykazovat pouze známky nespecifické kolitidy, včetně erytematózní, zanícené nebo drobivé sliznice. Pseudomembrány mohou chybět nebo jsou příliš malé na to, aby je bylo možné zobrazit endoskopií. V takových případech, kdy je klinické podezření na pseudomembranózní kolitidu způsobenou klostridiovou infekcí vysoké, je indikována biopsie ke zjištění charakteristických histologických znaků MVP.

Jak onemocnění postupuje, fokální pseudomembrány se mohou slučovat a zahrnovat velké plochy sliznice, i když mezilehlá sliznice se obvykle jeví jako normální nebo jen mírně erytematózní nebo zanícená.

Rentgenové studie pro pseudomembranózní kolitidu

Vzhledem k široké škále dostupných modalit jsou rentgenové studie užitečné při diagnostice pseudomembranózní kolitidy.

Obvyklé rentgen břicha umožňuje detekci známek střevní obstrukce, ascitu, nodulárního ztluštění střeva nebo „otisků palců“. Závažné onemocnění se projevuje jako závažná dilatace tlustého střeva, perforace nebo pneumoperitoneum.

Vzhledem k nižší citlivosti prosté radiografie se častěji používá CT . CT nálezy pro pseudomembranózní klostridiovou kolitidu zahrnují následující charakteristiky:

• ztluštění a nodularita stěny tlustého střeva;
• kroucení a otok střevní stěny;
• ascites;
• dvojitý halo znak – submukózní otok je indikován jako dva nebo tři soustředné prstence v tlustém střevě viditelné na příčném zobrazení.

CT má senzitivitu 52–70 % a specificitu 93 % pro diagnostiku kolitidy C. difficile. Citlivost se liší v závislosti na kritériích používaných pro diagnostiku a je obecně spojena se ztluštěním stěny tlustého střeva a dalšími nálezy.

Za zmínku stojí především pozitivní prediktivní hodnota 88 %. To znamená, že ti, kteří měli pozitivní diagnostická kritéria na CT vyšetření, měli 88% šanci na pozitivní výsledek testu stolice. To zvyšuje možnost použití CT pro rychlou diagnostiku u těch, kteří čekají na výsledky testu stolice.

Laboratorní diagnostika pseudomembranózní kolitidy

Počáteční testování u pacientů s nespecifickými gastrointestinálními nebo infekčními příznaky zahrnuje kompletní krevní obraz. Leukocytóza je charakteristickým znakem klostridiové pseudomembranózní kolitidy.

Specifické laboratorní testování klostridiové infekce se v posledních letech změnilo. Obecně platí, že pouze pacienti s průjmem by měli mít testovanou stolici na C. difficile. Zatímco při podezření na CDI u pacienta se střevní obstrukcí lze na analýzu odeslat tvrdou stolici nebo rektální stěr.

Používají se dvě metody:

• neutralizace cytotoxinu C. difficile (C. difficile neutralizační test CCNA);
• toxigenní kultura (TC).

To je zlatý standard pro diagnostiku. Toxigenní kultura C. difficile detekuje o třetinu více případů CDI ve srovnání s CCNA. Test neutralizace cytotoxinu Clostridia detekuje cytopatický účinek toxinu B na buňky (zaoblování buněk) a poté neutralizuje účinek antitoxinem.

Toxigenní kultivace zahrnuje rutinní kultivaci stolice pro C. difficile (tím se identifikují toxigenní i netoxigenní kmeny) s následným potvrzujícím testem k detekci přítomnosti toxinových genů nebo skutečných toxinových proteinů.

V poslední době jsou ve standardní klinické praxi takové testy předepisovány méně často kvůli dlouhému čekání na výsledky. Vzhledem k jejich vysoké citlivosti a specifičnosti se však stále používají.

Diagnostika ELISA

Po mnoho let byly nejčastěji používanými diagnostickými testy pseudomembranózní kolitidy enzymatické imunosorbentní testy (EIA) na toxiny A a/nebo B. Užitečnost testu je však kontroverzní.

Nakonec vědci provedli studii porovnávající testování zlatého standardu (test cytotoxinů a toxigenní kulturu) se třemi různými testy ELISA (jeden detekující toxiny A a B a dva detekující monoklonální protilátky namířené proti toxinu A). Výsledky ukázaly:

• vynikající citlivost a specificita pro analýzu cytotoxinů a toxigenních kultur (zlatý standard);
• nízká citlivost – 75,5 % pro ELISA, která detekuje toxin A a B, 65,4 % pro ELISA, která detekuje pouze toxin A;
• vynikající specificita (97,8-100 %) pro všechny tři testy ELISA.

Test ELISA na samotný toxin A s větší pravděpodobností poskytne falešně negativní výsledek, vzhledem k existenci kmenů způsobujících onemocnění, které jsou negativní na toxin A a pozitivní na toxin B. Proto je lepší testovat na oba toxiny.

Celková senzitivita a specificita rychlých testů ELISA pro detekci toxinů A a B je 75–95 % a 83–98 % v porovnání s CCNA.

NAAT – Nucleic Acid Amplification Assay

Nové pokroky v diagnostice klostridiových infekcí zahrnují testy amplifikace nukleové kyseliny (NAAT):

• PCR;
• test stolice na glutamátdehydrogenázu (GDH).

• NAAT je mnohem citlivější než ELISA (>90 % vs. 40-80 %), s vysokou specificitou ve srovnání se zlatým standardem;
• má také vysokou negativní prediktivní hodnotu, což znamená, že stačí jeden test;
• provedena rychle.

• Jako většina molekulárních testů, NAAT detekuje geny spojené s produkcí toxinu, nikoli přítomnost skutečného toxinu ve stolici. Vzhledem k počtu kolonizovaných asymptomatických pacientů existuje možnost falešně pozitivních výsledků;
• vysoké náklady.

GDH je enzym produkovaný C. difficile v toxigenních i netoxigenních kmenech. Testování GDH je tedy citlivé, ale ne specifické pro CDI, s potenciálem pro vysokou míru falešně pozitivních výsledků, ale má velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu. Díky tomu se stal užitečným screeningovým testem ve vícestupňové diagnostice.

Příklady zahrnují test ELISA pro GDH následovaný testem ELISA pro toxiny A a B, test neutralizace cytotoxinu C. difficile nebo NAAT. Takové přístupy mají senzitivitu 75-100 % a velmi vysokou specificitu a rychlost.

Doporučení pro diagnostiku:

• Pokyny pro klinickou praxi doporučují, aby se testování neopakovalo během stejné epizody onemocnění po negativním výsledku. Je pozitivní u méně než 5 % vzorků a významně zvyšuje pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků;
• Testování vyléčení po vymizení příznaků a dokončení léčby se nedoporučuje. Stolice může zůstat pozitivní na toxiny i bakterie po dobu 30 dnů po vymizení příznaků. Pozitivní výsledky v tomto období mohou vést ke zbytečné léčbě klostridiové pseudomembranózní kolitidy a s ní spojených komplikací.

Pokračování článku

• Enterokolitida.
• Ulcerózní kolitida.
• Mikroskopická lymfocytární a kolagenní kolitida.
• Ischemická kolitida.
• Cytomegalovirová kolitida.
• Pseudomembranózní kolitida je původcem, charakteristikou onemocnění.
• Diagnóza pseudomembranózní kolitidy způsobené C. difficile.
• Metody léčby pseudomembranózní kolitidy.