Jaké jsou příznaky hyperkalcémie?

Příčiny hyperkalcémie jsou uvedeny v tabulce. 1551. Hyperparatyreóza a maligní procesy jsou příčinou asi 90 % všech případů.

Hyperkalcémie vyvolaná parathormonem

Primární hyperparatyreóza je generalizovaná porucha kostního metabolismu, která se vyvíjí v důsledku zvýšené sekrece parathormonu (PTH, parathormon), způsobená buď adenomem (81 %) nebo karcinomem (4 %) v jedné žláze, nebo hyperplazií všech čtyři žlázy (15 %). Familiární hyperparatyreóza může být součástí mnohočetné endokrinní neoplazie typu 1 (MEN1), která také zahrnuje hypofyzární masy, nádory z buněk pankreatických ostrůvků a hypergastrinémii s recidivující vředovou chorobou (Zollinger-Ellisonův syndrom) nebo MEN2, kdy se hyperparatyreóza rozvine v přítomnosti feochromocytomu a medulárních žláz s karcinomem štítné žlázy.

Polovina nebo více pacientů s hyperparatyreózou je asymptomatická. Patologický proces se týká především ledvin (nefrolitiáza a nefrokalcinóza) a skeletu (porucha osteogeneze a méně často generalizovaná fibrózní osteodystrofie, kdy jsou normální buněčné elementy a elementy kostní dřeně nahrazeny vazivovou tkání). Mezi charakteristické rysy patří resorpce distálních článků prstů, subperiostální resorpce kůstek prstů a také malé, „vyražené“ léze v lebce. Mezi další projevy patří dysfunkce centrálního nervového systému (neuropsychiatrické poruchy), periferní neuromuskulární poškození (ochablost proximálních svalů, únava, atrofie), gastrointestinální projevy (abdominální diskomfort, peptické vředy, pankreatitida), chondrokalcinóza a pseudodna. Příznaky jsou vyjádřeny, když jsou hladiny vápníku nad 2,9 mmol/l; nefrokalcinóza a renální selhání – nad 3,2 mmol/l.

Diagnóza se stanoví na základě klinických projevů a potvrdí se stanovením nepřiměřeného zvýšení PTH pro danou hyperkalcémii.

Nejlepším způsobem stanovení PTH je imunoradiometrická metoda (IRMM). Hyperkalcémie je intermitentní nebo stabilní. Sérový fosfát je obvykle nízký, ale může být normální, a draslík v séru je normální nebo snížený. Obsah C1 v krevním séru je často zvýšený a hydrogenuhličitany jsou často sníženy. Vysoké sérové C1 a nízké K, odrážející acidózu a renální ztrátu fosfátů, mohou být klíčem k diagnóze. Hyperkalciurie pomáhá odlišit tuto poruchu od familiární hypokalciurické hyperkalcémie. Na EKG dochází ke zkrácení QTu intervalu arytmie. Léčba adenomů příštítných tělísek vyžaduje odstranění počáteční hyperkalcémie, pokud je závažná. Základní doporučení pro lékařskou taktiku při akutní hyperkalcémii naleznete v tabulce. 1552.

Definitivní léčba zahrnuje chirurgickou paratyreoidektomii, i když v této věci neexistují jednotná doporučení. U pacientů do 50 let se obvykle transplantuje jedna zdravá žláza do předloktí. U starších pacientů bez příznaků onemocnění se provádí konzervativní pozorování. Pokud vyšetření krční oblasti neodhalí změny na žláze, používá se ultrazvuk, CT, radiologické metody s použitím thalia a technecia, případně intraarteriální angiografie; instrumentální diagnostické metody pomáhají určit umístění poškozené tkáně.

Léčba v pooperačním období vyžaduje monitorování hladin kalcia a fosfátů. Preparáty vápníku jsou předepisovány pacientům s příznaky hypokalcémie (glukonát nebo chlorid vápenatý 1 mg/ml v 5% vodném roztoku dextrózy, v dávce 0,52 mg/kg/h nebo 30100-XNUMX ml/h). Hypomagnezémie je upravena (nedostatek hořčíku zhoršuje uvolňování parathormonu).

Familiární hypokalurická hyperkalcémie – dědičná patologie přenášená podle autozomálně dominantního vzorce, kdy u většiny pacientů překračuje resorpce vápníku v ledvinách 99 %, zatímco u většiny pacientů s hyperparatyreózou je resorpce nižší než 99 %. Hyperkalcémii lze detekovat u postižených členů rodiny až do 10 let věku (vzácně u hyperparatyreoidních syndromů nebo MEN). Imunoreaktivní hladiny PTH jsou obvykle normální. Ve většině případů je průběh asymptomatický; Operace neupraví hyperkalcémii, dokud není odstraněna všechna příštítná tělíska. Operace nebo léky se nedoporučují.

Přečtěte si více

Hlavní fáze a doporučení pro instalaci ventilačních kanálů na střeše

Hyperkalcémie u maligních procesů

Vyskytuje se často (u 10–15 % plicních karcinomů); Je to těžké a obtížně léčitelné. Malignita vede k hyperkalcémii v důsledku destrukce kosti (myelom, karcinom prsu), uvolňování parathormonu uvolňujícího peptidu (PTHRP) (karcinom plic, ledvin, dlaždicových buněk) nebo zvýšené syntézy 1,25 (OH)2D (lymfom), (tab. 1553).

Hyperkalcémie spojená s vitamínem D

Sarkoidóza a další granulomatózní onemocnění (tuberkulóza, histoplazmóza) způsobují hyperkalcémii zvýšením syntézy 1,25 (OH)2D, což zvyšuje vstřebávání vápníku a fosforu v gastrointestinálním traktu. Intoxikace vitaminem D může být důsledkem dlouhodobé konzumace velkých dávek vitaminu D, 50-100násobku fyziologické potřeby, tj. 50 000100-000 25 jednotek denně. Diagnóza se stanoví stanovením zvýšené hladiny 100 (OH)D. Léčba spočívá v hydrataci, omezení příjmu vitaminu D a v některých případech glukokortikoidů (hydrokortison XNUMX mg denně).

Vysoká rychlost metabolismu vápníku v dolech

Tyreotoxikóza obvykle způsobuje mírné zvýšení hladiny vápníku v séru s hyperkalciurií. Imobilizace u dospělých je zřídka doprovázena hyperkalcémií při absenci jiných onemocnění. Thiazidy zvyšují hyperkalcémii u primární hyperparatyreózy a stavů zahrnujících vysoký obrat kostního vápníku tím, že zvyšují citlivost kostních a renálních tubulárních cílových buněk na parathormon. Intoxikace vitaminem A zřídka způsobuje hyperkalcémii. Terapeutická opatření jsou stejná jako u intoxikace vitaminem D.

Renální nedostatečnost

Těžká sekundární hyperparatyreóza může zkomplikovat konečné stadium renálního onemocnění. U pacientů se rozvine hyperkalcémie, hyperfosfatemie, bolesti kostí, svědění, souběžná osteomalacie (nedostatek vitaminu D a vápníku) a generalizovaná fibrózní osteodystrofie (nadměrný účinek PTH na kost). U některých pacientů na chronické hemodialýze dochází k intoxikaci hliníkem. Hyperkalcémie se vyvíjí při léčbě vitaminem D nebo kalcitriolem. Opožděné rozpoznání tohoto syndromu může být fatální. Alkalický syndrom je charakterizován hyperkalcémií, alkalózou a selháním ledvin. Léčba zahrnuje dialýzu a vysazení léků.

Lithium způsobuje hyperkalcémii u 10 % pacientů v důsledku zvýšené funkce příštítných tělísek (nikoli adenomu). Zvýšení hladiny vápníku závisí na délce podávání lithia léčba pokračuje i při asymptomatické hyperkalcémii. Pokud hyperkalcémie a zvýšené hladiny PTH přetrvávají, je lithium vysazeno a je indikována paratyreoidektomie.

Tabulka 1551 Klasifikace příčin hyperkalcémie

Způsobeno parathormonem

Primární hyperparatyreóza

Jednotlivé adenomy
Mnohočetná endokrinní neoplazie

Způsobeno malignitou

Solidní nádor s humorálně zprostředkovanou hyperkalcémií (plíce, ledviny)
Solidní nádor s metastázami (prsa)
Hematologické novotvary (mnohočetný myelom, lymfom, leukémie)

Kondicionováno vitamínem D

Intoxikace vitaminem D
Zvýšeno 1,25(OH)2D; sarkoidóza a další granulomatózní onemocnění
Idiopatická hyperkalcémie v dětství

Vysoká rychlost přeměny vápníku v kostech

Tyreotoxikóza
Imobilizace
Thiazidy
Toxicita vitaminu A

Způsobeno selháním ledvin

Těžká sekundární hyperparatyreóza
Toxicita hliníku

Tabulka 1552 Léčebné režimy pro těžkou hyperkalcémii

Nejúčinnější typy léčby
Léčba	Začátek akce	Trvání akce	Výhody	Omezení
Hydratace izotonickým fyziologickým roztokem	hodiny	Během období infuze	Dostupnost	Neustálá potřeba rehydratace
Forsírovaná diuréza: fyziologický roztok + kličkové diuretikum	hodiny	Během léčebného období	Rychlá akce	Srdeční dekompenzace, intenzivní sledování nerovnováhy elektrolytů, hypokalémie, hypomagnezémie
Bisfosfonáty	1–2 dny	5–7 dní (10–14 dní po vysoké dávce)	Střední nástup účinku, vysoká účinnost, dlouhé působení	Hyperfosfatemie, horečka u 20 %, hypofosfatémie, hypokalcémie, hypomagnezémie.
kalcitonin	hodiny	2–3 dny	Rychlý nástup účinku, adjuvans při těžké hyperkalcémii	Často omezený hypokalcémií, rychlou tachyfylaxí
Jiná léčba
Dusičnan gallia	Po 5 dnech podávání	7–10 dny	Vysoký výkon	Dlouhodobé nitrožilní podávání, nelze použít při selhání ledvin
plicamycin	3–4 dny	Dny	Aktivní antiresorpční účinek	Toxický účinek na játra, ledviny a kostní dřeň, krvácení
Fosfát: perorálně intravenózně	24h	hodiny	Nízká toxicita, pokud je P menší než 40 mg/l, rychlý účinek, vysoká účinnost	Omezené použití s výjimkou adjuvantní nebo chronické terapie, ektopická kalcifikace, těžká hypokalcémie
Glukokortikoidy	Dny	Dny, týdny	Orální terapie, protinádorový účinek	Aktivní pouze u určitých typů nádorů, nežádoucí účinky glukokortikoidů
Dialýza	hodiny	Během používání a do 24–48 hodin	Používá se při selhání ledvin, nástup účinku je hodin	Může mít okamžitý účinek u těžké hyperkalcémie. Komplexní procedura vyhrazená pro extrémní nebo zvláštní okolnosti

Hypokalcémie

Mezi jeho příznaky patří svalový spasmus, karpopedální spasmus, grimasy, laryngospasmus, epileptické záchvaty a zástava dechu. Při déletrvající hypokalcémii se může vyvinout zvýšený intrakraniální tlak a otok bradavky zrakového nervu. Mezi další projevy patří podrážděnost, deprese, psychózy, střevní křeče a malabsorpce. Chvostkova a Trousseauova znamení jsou často pozitivní; Na EKG je pozorováno prodloužení QT intervalu.

Diferenciální diagnostika je uvedena v tabulce. 1554 a další případy zahrnují kriticky nemocné pacienty, kteří prodělali přechodnou hypokalcémii (sepse, popáleniny, akutní selhání ledvin a krevní transfuze s citrátovým antikoagulantem), hypoalbuminemické stavy (s poklesem celkové hladiny vápníku), některé účinky léků (protamin, heparin glukagon) a pankreatitida.

Tabulka 1554 Funkční klasifikace hypokalcémie (s výjimkou neonatálních stavů)

Absence PTH

Dědičná hypoparatyreóza
Získaná hypoparatyreóza
Hypomagnezémie

Neefektivní PTH

Chronické selhání ledvin
Aktivní nedostatek vitaminu D

Nízký příjem potravy nebo nedostatek slunečního záření
Defektní metabolismus: antikonvulzivní léčba křivice závislá na vitaminu B, typ I

Méněcennost aktivního vitaminu D

Střevní malabsorpce
Křivice závislá na vitaminu B, typ II D. Pseudohypoparatyreóza

potlačení PTH

Těžká, akutní hyperfosfatemie

Rozpad nádoru
Akutní selhání ledvin
Rabdomyolýza

Lékařská taktika pro hypokalcémii

Léčba symptomatické hypokalcémie všech typů, včetně intravenózního podání chloridu vápenatého nebo glukonátu vápenatého. Léčba chronické hypokalcémie obvykle vyžaduje použití doplňku vitaminu D, kalcitriolu a perorálního doplňování vápníku (tabulka 1556).

Tabulka 1556 Obsah elementárního vápníku v různých přípravcích obsahujících vápník

Příprava vápníku	Obsah elementárního vápníku, mg
Citrát vápenatý	40/300
Uhličitan vápenatý	400/1000
Laktát vápenatý	80/600
Glukonát vápenatý	40/500
Uhličitan vápenatý + 5 mcg vitaminu D2	250 mg na tabletu

Hyperkalcémie je definována jako onemocnění charakterizované vysokou koncentrací vápníku v krvi, při které jeho hladiny přesahují 2,6 mmol/l. Hyperkalcémie, jejíž příznaky mohou u pacienta často zcela chybět, se zjistí pomocí krevního testu. Pokud jde o hlavní příčinu jejího výskytu, je obvykle stanovena na základě dotazování pacienta na léky a výživu, kterou užívá. Mezitím určování příčin hyperkalcémie spočívá hlavně v rentgenových vyšetřeních a laboratorních testech.

Nepoužívejte samoléčbu. Při prvních příznacích onemocnění se poraďte s lékařem.

V přítomnosti maligních novotvarů může dojít k hyperkalcémii v důsledku nádorových metastáz v kosti, jakož i v důsledku zvýšené produkce nádorových buněk, které vyvolávají resorpci v kostní tkáni. Kromě toho se toto onemocnění může objevit také v důsledku parathormonu syntetizovaného nádorovými buňkami a pod vlivem jiných specifických příčin. Hyperkalcémie vyvolává tvorbu spasmu aferentních arteriol a také snižuje hladinu průtoku krve ledvinami.

S onemocněním se tlumí glomerulární filtrace, která se vyskytuje v nefronu samostatně i v ledvině jako celku, reabsorpce draslíku, hořčíku a sodíku v tubulech, naopak se zvyšuje reabsorpce bikarbonátu. Je také důležité poznamenat, že s tímto onemocněním se zvyšuje vylučování (odstranění z těla) vodíkových a vápenatých iontů. Vzhledem k současné poruše funkce ledvin je vysvětlena významná část těch projevů, které jsou obecně hyperkalcémii vlastní.

Časné příznaky onemocnění se objevují v následujících stavech:

Ztráta chuti k jídlu;
Zácpa;
Nevolnost;
Zvracení;
Bolest v břiše;
Nadměrná tvorba moči ledvinami (polyurie);
Časté odstraňování tekutiny z těla, což vede k dehydrataci s charakteristickými příznaky.

V akutní formě je hyperkalcémie charakterizována následujícími příznaky:

Funkční poruchy mozku (emoční poruchy, zmatenost, halucinace, delirium, kóma);
Slabost;
polyurie;
Nevolnost, zvracení;
Zvýšení tlaku s jeho další změnou rozvojem dehydratace, hypotenze a následného kolapsu;
Letargie, strnulost.

Chronická hyperkalcémie je charakterizována méně závažnými neurologickými příznaky. Je možná tvorba ledvinových kamenů (s vápníkem v jejich složení). Polyurie spolu s polydipsií vzniká v důsledku snížení koncentračních schopností ledvin v důsledku poruch aktivního transportu sodíku. Snížením objemu extracelulární tekutiny se zvýší reabsorpce bikarbonátů, což přispívá k rozvoji metabolické alkalózy, zatímco zvýšení exkrece a sekrece draslíku vede k hypokalémii.

Při těžké a dlouhodobé hyperkalcémii procházejí ledviny procesy s tvorbou krystalů vápníku, které způsobují vážné nevratné poškození.

Rozvoj hyperkalcémie může být vyvolán zvýšením hladiny absorpce vápníku v gastrointestinálním traktu a také nadbytkem vápníku vstupujícím do těla. Rozvoj onemocnění je často pozorován u lidí, kteří užívají významné množství vápníku (například při rozvoji peptických vředů) a antacida, která také obsahují vápník. Doplňkovým faktorem je konzumace velkého množství mléka ve stravě.

Má svůj vlastní vliv na zvýšení koncentrace vápníku v krvi a nadbytek vitamínu D, který navíc napomáhá ke zvýšení jeho vstřebávání gastrointestinálním traktem.

Mezitím se hyperkalcémie nejčastěji vyskytuje v důsledku hyperparatyreózy (nadměrná produkce parathormonu jednou nebo více příštítnými tělísky). Asi 90 % z celkového počtu pacientů s diagnózou primární hyperparatyreózy se potýká s odhalením nezhoubného nádoru jedné z těchto žláz. Pro zbývajících 10 % je relevantní běžné zvýšení produkce hormonu v přebytku. Extrémně vzácným, nikoli však vyloučeným jevem je vznik maligních nádorů příštítných tělísek v důsledku hyperparatyreózy.

Klinické projevy hyperkalcémie

Hyperparatyreóza se rozvíjí především u žen a starších osob, stejně jako u pacientů, kteří podstoupili radiační terapii cervikální oblasti. V některých případech se hyperparatyreóza vyskytuje jako vzácné dědičné onemocnění, jako je mnohočetná endokrinní neoplazie.

Hyperkalcémie se stává poměrně běžnou u pacientů se stávajícími maligními nádory. Zhoubné nádory lokalizované v plicích, vaječnících nebo ledvinách tak začnou v nadměrném množství produkovat bílkoviny, které následně ovlivňují tělo podobně jako parathormon. To nakonec tvoří paraneoplastický syndrom. Je možné rozšíření (metastázování) zhoubného nádoru do kostí, což je doprovázeno destrukcí kostních buněk při současné podpoře uvolňování vápníku do krve. Tento průběh je charakteristický pro nádory, které se tvoří zejména v plicích, mléčných žlázách a prostatě. Zhoubný nádor postihující kostní dřeň může také přispět k destrukci kosti spolu s hyperkalcémií.

Při vývoji jiného typu maligního nádoru nelze v současné době vysvětlit zvýšení koncentrace vápníku v krvi z důvodu neúplného studia tohoto průběhu patologie.

Je pozoruhodné, že hyperkalcémie může být také společníkem mnoha onemocnění, při kterých dochází k destrukci kostí nebo ztrátě vápníku. Jedním takovým příkladem je Pagetova choroba. Zhoršená pohyblivost může také přispět k rozvoji hyperkalcémie, která je zvláště důležitá v případech ochrnutí nebo dlouhodobého pobytu na lůžku. Tyto stavy také vedou ke ztrátě vápníku z kostní tkáně, protože následně přechází do krve.

Výběr léčebné metody je přímo ovlivněn koncentrací vápníku v krvi a také důvody, které přispívají k jeho zvýšení. Koncentrace vápníku v rozmezí do 2,9 mmol/l svědčí pouze o nutnosti odstranění základní příčiny. Pokud existuje tendence k hyperkalcémii spolu s normální funkcí ledvin, hlavním doporučením je konzumovat značné množství tekutin. Toto opatření pomáhá předcházet dehydrataci a současně odstraňuje přebytečný vápník ledvinami.

Při velmi vysokých koncentracích, jejichž hladiny přesahují 3,7 mmol/l, a také při poruchách funkce mozku a normální funkce ledvin, se podává tekutina nitrožilně. Základem léčby jsou také diuretika (například furosemid), jejichž účinek zvyšuje vylučování vápníku ledvinami. Dialýza se objevuje jako bezpečná a účinná léčba, ale používá se především u těžkých případů hyperkalcémie, u kterých žádná jiná léčba nebyla účinná.

U hyperparatyreózy se léčba provádí hlavně chirurgickým zákrokem, při kterém se odstraní jedna nebo více příštítných tělísek. V tomto případě chirurg odstraní veškerou tkáň žlázy, která produkuje hormon v přebytku. V některých případech je lokalizace další tkáně příštítných tělísek soustředěna mimo žlázu, a proto je důležité tento bod určit před operací. Po jejím ukončení dochází k vyléčení v 90 % z celkového počtu případů, což v důsledku toho eliminuje hyperkalcémii.

Pokud tyto léčebné metody nejsou účinné, předepisují se hormonální léky (kortikosteroidy, bisfosfonáty, kalcitonin), jejichž užívání zpomaluje uvolňování vápníku z kostí.

Pokud byla hyperkalcémie vyprovokována maligním nádorem, pak lze tvrdit, že je obtížné léčit toto onemocnění. Při absenci kontroly nad růstem takového nádoru se hyperkalcémie často opakuje, bez ohledu na léčbu, která se na něj aplikuje.

Pokud se tyto příznaky objeví, měli byste kontaktovat svého lékaře primární péče, aby diagnostikoval hyperkalcémii.

Lékaři zdůrazňují, že hyperkalcémie neboli zvýšená hladina vápníku v krvi je vážný stav, který vyžaduje pečlivou pozornost. Mezi hlavní příčiny tohoto jevu může patřit hyperparatyreóza, zhoubné nádory a nadbytek vitaminu D. Odborníci poznamenávají, že příznaky se mohou pohybovat od mírné únavy a žízně až po závažnější projevy, jako je nepravidelný srdeční rytmus a selhání ledvin. Je důležité, aby diagnóza hyperkalcémie zahrnovala nejen krevní testy, ale také posouzení stavu ledvin a dalších orgánů. Léčba závisí na příčině a může zahrnovat léky, hydrataci a v některých případech chirurgický zákrok. Lékaři důrazně doporučují pravidelné prohlídky, aby se včas odhalily komplikace spojené s tímto stavem a předešlo se jim.

Hyperkalcémie vyvolává mnoho diskusí mezi zdravotníky a pacienty. Mnozí poznamenávají, že tento stav často zůstává v raných fázích neodhalen, protože příznaky nemusí být zřejmé. Lidé uvádějí pocit únavy, nechutenství a dokonce i zažívací potíže. Pro lékaře je důležité věnovat pozornost hladině vápníku v krvi, zejména u pacientů s onemocněním štítné žlázy nebo rakovinou. Někteří pacienti sdílejí své zkušenosti, popisují, jak jim změna stravy a zvýšení příjmu tekutin pomohlo zvládat příznaky. Jiní však zdůrazňují, že bez lékařského zásahu a správné léčby může hyperkalcémie vést k vážným komplikacím, jako je poškození ledvin nebo kardiovaskulární problémy. Je důležité, aby si lidé byli vědomi rizik a neprodleně kontaktovali specialisty.

Otázka-odpověď

Jak se hyperkalcémie projevuje?

Mezi klinické projevy hyperkalcémie patří zácpa, anorexie, nauzea a zvracení, bolesti břicha a střevní neprůchodnost. Zhoršená schopnost ledvin koncentrovat moč způsobuje polyurii, nykturii a polydipsii.

Jaké jsou příznaky nadměrného vápníku?

Nejčastěji je v krvi pozorován nadbytek vápníku s hyperfunkcí příštítných tělísek, což vede k následujícím patologickým stavům: Z pohybového aparátu – osteoporóza, osteitis fibrocystis, deformace kostí, zlomeniny, poruchy chůze, svalová slabost, potíže s koordinací pohybů.
Osteoporóza a hyperkalcémie

Proč je vysoký obsah vápníku v krvi nebezpečný?

Pokud není patologie rychle diagnostikována a léčena v raných stádiích vývoje, vyvinou se další důsledky nadbytku vápníku – křečové záchvaty, srdeční arytmie, atrioventrikulární blok, úbytek kostní hmoty, peptický vřed žaludku a dvanáctníku.

Jak se zbavit hyperkalcémie?

Léčba hyperkalcémie Objeví-li se známky poškození mozku, je třeba přijmout nouzová opatření. Nejčastěji se v těchto situacích podávají nitrožilní tekutiny a také diuretika pro zlepšení odvodu vápníku z těla.
Hyperkalcémie a hypokalcémie. EKG

Советы

TIP #1

Pravidelně kontrolujte hladinu vápníku v krvi, zvláště pokud máte predispozici k onemocněním spojeným s hyperkalcémií. To pomůže včas identifikovat problém a zahájit léčbu. Viz také:

TIP #2

Dávejte pozor na svůj jídelníček. Snižte příjem potravin bohatých na vápník, jako jsou mléčné výrobky a některá zelená zelenina, pokud vám již byla diagnostikována hyperkalcémie.

TIP #3

Na hydrataci záleží. Pijte dostatek vody, abyste pomohli ledvinám odstranit přebytečný vápník z těla a zabránili tvorbě ledvinových kamenů.

TIP #4

Poraďte se se svým lékařem, než začnete užívat jakékoli doplňky nebo vitamíny, zejména vitamín D, protože může zvýšit hladinu vápníku v krvi.